1、图示：正常 L1L5 脊柱的横断面示意图。请重点注意“脊神经后根”及“后侧硬膜外腔”两个部 位。硬膜囊内是马尾神经纤维索。 1。图示 脊神经的后根和前根汇集成脊神经干，被硬脊膜所包绕而弥出椎间孔，出椎间孔后 分出后支、前支、交通支和脊髓膜支4 支。 1）后支（背侧支）：一般较前支细，穿横突间后行，分布至背深肌肉和枕、项、背、腰和骶部的 皮肤，它们有明显的节段性。 2）前支（腹侧支）：除 C1、C2 前支外，一般均较前支粗，走向前外侧，分布至颈、躯干前外侧和 四肢的肌肉及皮肤。除分布于体壁内的胸神经前支仍保持节段性外，其余各前支都先编织成丛， 然后由丛再分支分布于各处。如颈丛分支分布于颈部；臂丛
2、主要分布于上肢；腰丛和骶丛分布于 下肢、臀部和会阴。 3）交通支：有灰交通支和白交通支，它们连接总神经干和交感神经节。在白支内含有自脊髓侧角 细胞到交感神经节的节前纤维（有髓鞘）。在灰支内含无髓鞘的节后纤维，随脊神经分布于全身 皮肤的立毛肌、汗腺和小血管等。 4）脊髓膜支：比较细，发自脊神经前支，然后经椎间孔再【返回】椎管内，主要分布于硬脊膜、 血管、骨膜、韧带等结构。在硬膜外腔穿刺时，有时病人出现下肢电击感，常常为针刺中这条神 经所引起。 2。图示后侧硬膜外腔的内容物，见到脂肪（黄色）、小动脉（红色）、小静脉（蓝色）及小 神经分支（白色）。此白色小神经分支，即为脊神经的【脊髓膜支】。 【穿刺
3、与下肢放射疼痛的关系释疑】 1。椎管内穿刺过程中，或在硬膜外腔置管过程中，病人出现“下肢电击样放射痛”主诉，或“下 肢不自主的抽动，并不少见。操作者对这种不正常现象，都给以高度重视，耽心术后遗留脊神 经损伤后遗症。这是十分正确的态度。 2。另一方面，在临床上也观察到，在出现电击样放射痛的病人中，术后除极小部分病人表现有明 显的“暂时性脊神经损伤综合征（TNS）”后遗症外，绝大多数病人并无任何后遗征象。为什么会 出现这样不同的后果？ 这与穿刺针尖触到脊神经根的部位或分支有密切关系。见上图。 解释： 1。穿刺置管中出现电击放射感，提示针尖已经触及脊神经，而术后不遗留任何后遗症。 可判断为穿刺针或导
4、管的前端仅仅触及脊神经干的【脊髓膜支】所致。由于脊髓膜支很细， 分布范围局限，即使损伤，所产生的征象也轻微，易被忽略，或仅遗留穿刺点部位轻痛不适，短 时间内即自行消失。 2。穿刺置管中出现明显电击放射感，而术后遗留明显的后遗症（例如腰背、臀部、会阴区、股前 侧、膝、小腿外侧、足外侧等部位的散在性、小范围的“疼痛敏感区”或“麻木区”），界线比 较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍症状。提示穿刺针的刺 入方向已偏离脊柱中线，征象的轻重取决于穿刺置管的力度大小，。 可判断为穿刺针或导管前端刺及了脊神经的【背侧支】（多数仅触及脊神经鞘膜），并引起 了脊神经损伤，其征象可遗留
5、 16 个月，且有一个逐渐减轻至完全消退的延续过程，但不致遗留 永久性的神经功能缺损。 中国脊柱脊髓杂志 990613 马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949 年 Verbiest 首次临床报告且将其命名为马尾神经综合征(Cauda equina syndrome CES)1 。现就其病因、病理、临床表现、诊断和治疗等问题的研究现状进行综述。1 病因和病理学中央管狭窄导致马尾神经受压，引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍为主的综合征即为 CES。自 70 年代以来，因 CT、MRI 扫描技术的推广应用，人们对
6、椎管立体结构更加清晰，对 CES 产生的机理及其病因也更加明了。1.1 骨性结构变异压迫因素1.1.1 发育性腰椎管狭窄 1910 年 Sumita 首次报告软骨发育不全患者的腰椎管狭窄。随后英国医生分别报告了椎板或黄韧带肥厚引起的神经压迫综合征及侧隐窝狭窄引起的神经根压迫。1977 年 Verbiest1 首次用“腰椎管狭窄症”这一诊断报告了发育性腰椎管狭窄症经手术治疗的经验。此后数年内美国学者 Ehmi Wimsteim 报告了部分发育性腰椎管狭窄症的特殊临床表现即 CES，现已明确腰椎管发育性狭窄是 CES 的首要病理学基础。1.1.2 强直性脊椎炎 强直性脊椎炎是一种常见疾病，早、中期
7、一般很少伴有神经系统的合并症。有人报告本病晚期可合并马尾神经综合征，至今世界上已积累了 60 多例此类报告。分别论述了强直性脊柱炎引起 CES 的机制。认为强直性脊柱炎可合并蛛网膜炎，继而形成憩室样囊肿并不断扩大，导致椎管扩大，椎体后部、椎弓和椎板骨质压迫性缺损，蛛网膜囊肿形成，脊髓圆锥或/和马尾神经受压,临床表现为 CES，该过程是漫长的 2、3 。Coscia 4 等人应用CT、MRI 技术对这些病人进行研究得到同样结论。1.1.3 腰椎退变性脱位或腰椎骨折 腰椎退变滑脱常引起椎管狭窄，此时椎板下缘及附着在松弛椎板上的黄韧带增厚，骨嵴增生，围绕硬脊膜及侧隐窝内的纤维组织可压迫马尾神经及神经
8、根。Marhouitz 5 等人报告了手法按摩使椎体滑脱致马尾神经受压导致 CES。椎体或附件骨折，骨折块或破碎的椎间盘等占据了椎管内空间直接压迫马尾神经。骨折块也可穿入硬膜内造成马尾神经直接损伤，出血、疤痕化，椎体压缩性骨折致构成椎管的软组织向椎管内皱褶，椎管极度狭窄，可产生严重的或不可逆转的马尾神经损伤症状。1.2 软组织压迫因素文献报告腰椎间盘突出症致 CES 为 5.4%10.6%，占手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的 9.3%6 。因腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症为常见病，故 CES 较为常见。也有人报告腰椎间盘突出症合并 CES 的发生率为 7%左右 7 ，同时详细描述了椎间盘突
9、出的节段及每个节段突出的部位、程度及手术预后情况，认为椎间盘突出有急性和慢性之分。急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经，当其游离于椎管时对马尾神经还有一瞬间的撞击力，使马尾神经缺血、水肿加重，影响了正常脑脊液循环。Holm 8 曾报告根袖段神经根营养的 75%来自脑脊液，25%来自血供。因此，脑脊液受阻时营养大部分丧失。马尾神经水肿消退后周围粘连形成，即便行椎板切除，突出物摘除减压，一段时间内脑脊液循环仍不能建立，使得马尾神经继发性损伤继续加重。故急性损伤愈后较差。慢性发病者多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复发作，减压后效果好。Tandon9 对椎间盘因素所致 CES 进行分析且作了
10、分型。按发病急缓分为：型，急性发病，突然发生马尾损伤；型，急性发病，在腰腿痛基础上数天或数周内发生马尾损伤；型，慢性发病，病史长，多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复。K stuik10 将其分为两型：A 型，急性马尾损伤在 1 周内发生；B 型，渐进性发生的马尾损伤，数月及数周内发生。按损伤程度分为：(a)完全性损伤，括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪；(b)不完全急性损伤，上述感觉运动仅部分丧失。1.3 火器性损伤火器伤属于直接或间接暴力作用造成损伤，在战争时期多见。最近文献也有报道,John 11 对火器伤造成 CES 的病人进行了深入研究。认为子弹或子弹碎片射入椎管或
11、椎旁，弹道在一段时间内发生一系列的炎性反应，纤维组织增生，继而疤痕形成，疤痕组织累及马尾神经。另一方面，子弹一般为金属制成，进入人体后产生一系列的化学反应，产生的化学物质对马尾神经刺激而使其产生炎性改变。有人报道 1 例子弹停留在 L45 椎间隙内 ,数年后相对应节段发生蛛网膜炎，蛛网膜和马尾神经广泛粘连。也有人在观察的病例中发现子弹射入的一段时间内未见明显的 CES，当症状出现时查体发现在和子弹同一节段椎管内有一大囊肿。强调骨和软组织的损伤导致神经组织的损害和重新修复，疤痕组织包绕于马尾神经周围产生压迫及化学物质刺激马尾神经是产生 CES 的主要原因。1.4 出血Schmidt12 等人对骶
12、管动脉瘤所致的进行性 CES 做了研究。根据其症状、体征所提供的信息，病变定位于腰骶部。行 MRI 检查发现硬膜囊压迹和椎管内占位，做血管造影发现该占位为活动性出血，血肿压迫马尾神经致 CES。1.5 椎管麻醉椎管内麻醉引起 CES 也有较多报道。Drasner 13 等对硬膜外麻醉致 CES 进行研究，认为目前有 3 种原因：(1)硬膜外麻醉针误入蛛网膜下腔直接损伤马尾神经使马尾神经水肿、粘连;(2)针具误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经；(3)麻醉剂的毒性作用。此类报告屡见不鲜 141.6 化学性物质有人采用椎间隙内注射椎间盘溶解酶治疗椎间盘突出症致 CES。Samuel 15等
13、人对 3 例患者做了分析，其中 1 例应用此法致双下肢不全瘫。另外 2 例产生严重的 CES。其原因可能为溶解酶使椎间盘不全溶解，形成椎间盘碎片，这些碎片进入椎管造成马尾神经压迫。也可能因溶解酶误入或侵入蛛网膜下腔引起蛛网膜炎致马尾神经水肿粘连，且该病理变化的程度与症状严重程度成正比。1.7 手术多见于腰椎间盘切除术及椎管扩大术等，Kardaun 16 等人对腰椎间盘术后出现 CES 的原因做了分析认为：(1)手术动作粗暴或为了寻求突出物，神经剥离子过久挤压硬膜囊及马尾组织，直接损伤马尾神经及神经根；(2)不合理的椎板切除减压，导致腰椎不稳或滑脱；(3)手术后疤痕形成直接压迫马尾神经。2 临床
14、表现和体征2.1 CES 临床表现较复杂,Jonsson 17 等分析了大量表现为 CES 的病人，认为导致 CES 的原因是多种的，不同病人的 CES 中其感觉、运动、植物神经等各方面的症状所出现的先后顺序及严重程度也不尽相同。马尾神经通常是指 L1 以下神经根，即支配盆腔兼或会阴部的传出兼或传入的神经纤维(本文所讨论的马尾神经的损伤不包括骶髓节段的直接损伤，即腰骶神经纤维病理变化)。根据其损害程度分为完全性和不完全性马尾损害。(1)完全性损害中运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态” ；大、小便失
15、禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。反射：肛门反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,阴茎勃起也有障碍。(2)不完全性马尾损害则仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。腰椎间盘突出症出现 CES 为病情加重的重要信号。2.2 影像学表现2.2.1 腰椎 X 线平片检查 腰椎 X 片可宏观地观察腰椎退变或外力损伤情况，是腰椎疾患诊断的基础，不可忽略。腰椎退变性滑脱、腰椎间盘退变性椎间隙变窄、移行椎、骨折、骨肿瘤等疾病的 X 光片均有重要的诊断意义，结合临床可直接诊断马尾神经损
16、害。2.2.2 脊髓造影术 使神经根、硬膜囊显影，通过其充盈程度从另一角度反映其本身病变或损伤情况。但造影本身是一种创伤，且各种造影剂无论是水溶性或非水溶性作为化学因素，会或多或少损伤蛛网膜或马尾神经，有时还可出现头痛、头晕、发热、碘过敏、原发症状加剧及抽搐等不良反应,严重的发生难治性粘连性蛛网膜炎，应慎重选择造影剂，目前多选用 Ommipaque 等。大多数马尾神经综合征的病人有明确的发病原因，应根据具体情况选择。2.2.3 CT 及 MRI 两者对不同组织结构有极高的分辩能力，可清楚显示腰椎管的情况、椎间盘突出的方向和程度、硬膜囊或神经根受压的状态,是诊断引起CES 的腰椎管疾患和观察马尾
17、大体变化的最佳检查手段。2.3 诊断和鉴别诊断CES 在腰椎疾患中较为常见，由于病因、临床表现复杂，病人可分布于神经科、骨科、泌尿科。诊断应根据病史、临床表现和辅助检查的特点。概括起来有以下几点：(1)大部分病人有明显原因；(2) 疼痛多表现为交替出现的坐骨神经痛；(3)神经损害呈进行性，感觉障碍表现为双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失；括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳萎；(4)放射科辅助检查可清楚直观地反映椎管和椎管内硬膜囊及马尾情况。脊髓圆锥和马尾完全性损伤应加以鉴别，有利于治疗和预后情况的判断。运动功能在损伤平面以下两者均完全丧失，但前者为弛缓性瘫痪或
18、痉挛性瘫痪，后者仅表现为弛缓性瘫。感觉功能损伤平面以下前者可出现感觉分离即痛、温觉丧失而触觉存在的现象，而后者各种感觉均丧失；前者跟腱反射存在、减弱或消失，后者包括跖反射全部反射均完全丧失；膀胱功能前者的特点是早期丧失，后期可建立反射性或自律性膀胱，男性阴茎勃起及射精功能前者保留或消失，后者减退或消失；自发性疼痛前者多无或有局限于会阴及臀部的轻痛，后者表现为双下肢剧痛；预后前者不能恢复，后者行马尾神经修复有恢复的可能性 18 。3 治疗CES 治疗的最佳措施就是手术。原则是尽早诊断，早期手术,必要时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。Tag 19 认为出现马尾神经损伤 2 周内手术效果最
19、好，大于 2 周疗效差。又有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与手术时间无明显关系，急性马尾损害必须尽早手术 17 。这就提示我们对急性及亚急性马尾损伤均应早期手术。手术方式：(1)椎板切除减压术，其目的是扩大椎管达到减压效果。适应于骨折或骨折脱位。其减压范围以足够使受压部位的致压物完全切除或者以脱位的节段为中心,上下不超过一个椎节的椎板。(2)前方减压或内固定术，主要用于来自脊髓前部致压物的清除,具有直接减压作用,并且可给予不同方法内固定术增强稳定性，还可以应用人工椎体，替代骨折或病损的椎体恢复原高度。(3)马尾神经吻合术。近端马尾神经吻合术,第 1、2腰段马尾神经尚未分散,因而神经根聚
20、集,损伤的马尾排列紊乱，可以明确损伤的部位,诊断后以脑棉包绕切口，保护周围组织,生理盐水反复冲洗清除积血和血块。然后应用显微外科技术缝合,根据马尾神经粗细,仔细对合，缝合神经束膜 12针即可；远端马尾神经吻合术,根据马尾神经解剖特点,L 3 以下马尾神经的运动神经逐渐靠向腹侧,而感觉神经分布于背侧。为保存下肢功能,尽量吻合其运动神经即前根。马尾神经无神经外膜,但有周围神经束膜,故缝合时有一定困难。(4)马尾神经松解术,适应于慢性损伤造成马尾神经粘连致 CES 的病人，手术必须在显微外科技术下进行。影响手术疗效原因有 20 ：(1)马尾神经和神经根长期受压，未得到及时减压发生了继发性的蛛网膜炎，
21、致马尾瘫和顽固性难治性腰腿痛，因此应早期手术治疗。如不能早期手术，手术时应该行马尾神经探查，如有粘连应作马尾神经松解术。(2)术式选择不当破坏了脊柱稳定性，以致出现医源性腰椎不稳、滑脱、椎管狭窄，因此应尽量采取开窗减压术。(3)手术不熟练，动作粗暴，解剖层次不清，进一步损伤马尾神经。(4)椎间盘髓核切除不彻底或漏诊误治。(5)腰椎管狭窄是导致 CES 的一个病理学基础，减压不彻底可导致手术失败。因此，术中应注意中央管和神经根管的扩大减压。(6)造影可以增加马尾神经损伤，行造影时应仔细操作和选择好造影剂。(7)术后再次粘连、疤痕组织压迫是手术无效或症状加重的重要原因。目前对 CES 的研究很多，
22、但对其发病机理仍未完全明了，对于重症 CES 的治疗效果也不乐观。为了提高临床的治愈率，需要进一步做的工作是：充分应用分子生物学等基础医学技术的发展，进一步探讨 CES 的发病机理；提高手术精度，准确选择手术方式，应用显微外科技术，准确定位，充分减压，防止粘连及术后疤痕组织对马尾神经的再压迫，减少再损伤。【脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症】重庆市新桥医院麻醉科 刘桥义 杨天德 史忠 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根（前根或后根）或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。 【解剖生理与病理基础】脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，
23、白质只含有神经纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、四肢所有的随意肌，后角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。每一脊髓节段的白质均为灰质分三对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质下（纹状体和前缝核）传导运动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横越脊髓而进入侧柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓节段的损害能产生各种不同的后果：前角受损即产生下运动神经元综合症，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白
24、质（局部动脉血栓形成），在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。 后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体感觉仍可通过侧柱传导（脊髓空洞症）。侧柱损害罕见，若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合症。中央灰质破坏通常与整个脊髓节段被侵犯有关，可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压，皮温变化与出汗。 脊神经
25、根损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合症，即肌力减弱或丧失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或反射性痉挛。 另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前 2/3 区域，后脊髓动脉供应脊髓后 1/3 区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉 失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射
26、消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸 6腰 3 的左侧进入椎间孔者占 78%，脊髓血液的 25%50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。 【发病原因与表现】脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡。Dawkins 曾报告，硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪 0.1%，永久性瘫痪0.02%，Elsen 报告瘫痪 0.15%,感觉异常 0.25%。最近 Auroy 等（1997）71，053 例脊麻与硬膜外麻醉（脊麻 40，640
27、例硬膜外麻醉 30，413 例）的并发症进行了前瞻性临床研究，结果有 29 例发生心跳骤停，发生于脊麻 26 例，发生于硬膜外麻醉 3 例。发生神经并发症（根性病变、马尾综合症、瘫痪）34例，其发生率为 0.047%。Freedman 等（1998）对 1，863 例脊麻的神经并发症进行前瞻性临床研究，结果发现麻醉消失后有短期的神经症状，表现为臀部、大腿疼痛、感觉迟钝。利多卡因发生率最高，其次是地卡因，布比卡因，截石位与膝关节弯曲的手术体位的发生率比其它体位高，认为与腰骶部神经受牵拉有关。 【穿刺或导管损伤】穿刺损伤脊髓极为罕见，若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛，偶尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高
28、。神经根受刺激或损伤较为常见，其感觉障碍多于运动障碍。硬膜穿破后脑脊液外漏，颅内压减低，脑血管代偿性扩张，疼痛感受器牵拉，导致前额与枕部疼痛，直立时加重，平卧减轻，孕妇发生率较高，口服或肌注咖啡因等综合疗法效果较好。剧烈或长时间头痛可行硬膜外腔自身血液填充（510mL）或持续硬膜外腔点滴生理盐水（30mL/h，连续 24 小时）。 插入之导管太坚硬可引起神经根损伤，导管过长容易打结，有报道导管留置引起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。 【血肿压迫】硬膜外腔血肿或脓肿压迫脊髓可引起瘫痪。硬膜外腔血管从丰富，穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约为 9.6%25.9%。血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉
29、神经并发症中占第一位。术前接受较长时间抗凝药治疗、凝血功能障碍或血小板减少症、老年人动脉硬化与高血压、多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血等，则容易引起硬膜外腔出血，形成血肿压迫。压迫对脊髓引起的损害与压力大小、压迫速度及受压部位有关。Tarlov 曾用一个橡皮球置于未麻醉狗的硬膜外腔，分别用快速（类似硬膜外血肿）与慢速（类似硬膜外脓肿）产生压迫，在快速压迫实验中，所有的运动及感觉功能均立即丧失。快速压迫维持5 分钟以上则功能不可恢复。如果压迫是缓慢地进行则神经功能尚可恢复，压迫造成的瘫痪除直接压迫脊髓外更主要是由于脊髓血管受压闭塞所致。硬膜外血肿造成快速压迫，受压节段白质与灰质的功能迅速中断，出
30、现急性横断性脊髓综合征，即感觉缺失与上下运动神经元严重功能障碍。值得提出的问题是可形成所谓自发性（特发性）硬膜外血肿，表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动功能障碍，大小便失禁等。自发性硬膜外出血国内外已报道百余例，大多数在 50 岁以上，与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗有明显关系，如果这种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常易误为麻醉所致。CT 检查诊断硬膜外血肿最为确切，但应当重视临床诊断，若在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背痛表现，应尽早手术探查。 【缺血性损害】脊麻与硬膜外麻醉手术期间发生缺血性脊髓损害，造成感觉与运动功能障碍者时
31、有发生，其原因包括长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供应血管，以及血管病变等，实际上因麻醉低血压造成损害的极为罕见。手术损伤血管有不少报道。广泛游离主动脉后壁或椎旁手术可切断肋间动脉及腰动脉，使大根动脉失去血液来源造成脊髓缺血。据报道广泛的胸腹主动脉瘤切除并发脊髓缺血性瘫痪高达 11%，颈动脉内膜切除术瘫痪率为 5.5%，麻醉医师在术前或术中提醒手术者注意。血管病变引起的脊髓缺血较常见，主动脉狭窄，可使脊髓远端供血不足引起缺血性损害，近端因丰富的侧支循环使椎管内间隙闭塞而压迫脊髓。夹层动脉瘤往往使大根动脉供血障碍使脊髓受损。主动脉血栓形成或粥样硬化可以堵塞肋间动脉和腰动脉的开口处，而引起脊髓缺血性病变，麻醉医师应提高警惕。动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流
