1、空军总医院营养科 刘东莉写在课前的话痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害或关节畸形者经有效治疗，一般都能维持正常生活和工作，更不会影响寿命。但如果治疗不当，急性关节炎的反复发作可引起较大痛苦，有关节畸形和肾石病者则生活质量会受到一定的影响。肾功能损害严重者，预后较差。一、概述（一）定义 痛风是由于嘌呤代谢障碍及尿酸排泄减少，其代谢产物尿酸在血液中的积聚，因血浆尿酸浓度超过饱和限度而引起组织损伤的一组疾病。 （二）病因 1 、遗传因素 常染色体显性遗传，大概有 10%-25% 有痛风家族史，近亲中有 15% - 25% 患高尿酸血症。性连锁遗传，女性携带者男性发病。 2 、环境因素 环境因素是导致
2、痛风的重要因素，包括饮食、饮酒、一些慢性疾病药物等都会造成种族和地域间的差别。饮食中以高嘌呤的饮食为主，包括大鱼大肉，以及不合理的饮食，还有饮酒、酒精。部分的饥饿也可以引起高尿酸和痛风的发作，一些慢性疾病包括一些肥胖的病人，高血压病、慢性肾衰、糖尿病酸中毒等，也可以引起痛风。还有部分的病人经常服用利尿剂、小剂量水杨酸或者滥用泻药也可以产生痛风。 在临床上常见的诱发因素主要是激烈的肌肉运动、酗酒、缺氧、身体受凉，或者减体重过快，间断性饥饿减体重等，还有一些病人因急病需要外科手术、肿瘤放疗化疗时也可以诱发痛风。 痛风的机制主要是嘌呤合成代谢增高，或者尿酸排泄减少，主要由于肾小管分泌尿酸减少，重吸收
3、增加，使血清尿酸值增高，形成高尿酸血症。 痛风石为一种黄色的赘生物、形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物流出，可析出尿酸结晶。典型的好发部位在人体的哪些地方呢？（三）临床表现 主要表现为高尿酸血症，在体温 37 ，血液 PH 值在 7.4 时，女性血尿酸高于 0.36mmol /L 时，或者是 6 mg/L 时，男性高于 0.42mmol /L，或者 7 mg/L 时即为高尿酸血症。 除此之外，病人会有急性痛风性关节炎，起病骤然。第一次大部分在夜间发作，约 85%- 90% 是单关节受累，最常侵犯的部位是第一跖趾。受累的关节通常表现为热，而且呈暗红色、肿胀、刀割或者咬噬样的疼
4、痛，高峰时持续 24 - 48 小时。 大多数患者第二次发作在 6 个月- 2 年之间发作。另外，痛风与慢性痛风关节炎有关，痛风石的沉积形成与高尿酸血症的程度或时间呈正相关。即痛风时形成的时间越长，石头越多，痛风性关节炎的症状也就越重。 痛风石为一种黄色的赘生物、形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物流出，可析出尿酸结晶。典型的部位是在耳轮和第一大足趾，指、 腕 、膝、肘等。痛风石直接侵犯关节及其肌腱，使关节运动受累，造成肢体畸形和功能障碍。 而且痛风还会引起肾脏的病变， 20% 的痛风病人有慢性进展性肾脏病，表现为腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿，尿呈酸性或血尿等，晚期氮质血症
5、及尿毒症。 部分病人还会有肾结石的表现，由于尿酸沉积，尿酸结晶沉积在肾及尿路中，所以形成泥沙样或沙砾状或大的结石。此时病人表现为疼痛，约有 40% - 50% 的患者有腰及上腹部间歇发作性疼痛。 当结石进入肾盂输尿管连接处或输尿管时，出现绞痛，面色苍白，出冷汗、虚脱。肾结石疼痛时，常伴有肉眼或镜下血尿，有的并发尿路感染。 二、营养支持与治疗 营养治疗方面，要限制总能量，保持适应体重，避免和治疗超重或者肥胖。痛风患者中 25% 是肥胖者，当有高尿酸血症、高甘油三酯血症都与体重和相对体重、体质指数、腰臀围比都是属于正相关的。即腰臀越大，症状就越重。 总能量一般要给予 20 - 25 千卡/d/公斤
6、体重，切忌减的过快，否则易导致机体产生大量的酮体，酮体与尿酸相互竞争排出，使血尿酸水平升高，痛风急性发作。在临床上常可以见到，有些病人要求尽快的降低血尿酸，从而饮食限制过严，这时病人血尿酸反而不低，病人的症状反而加重，这是因为体重减的过快，造成血液酮体增加，反而使血尿酸升高。 临床上要多使用素食为主的碱性食物，当尿液 PH 值为 5.0 时，溶解的尿酸盐为 60mg/dL；尿液 PH 值 6.0 时，溶解尿酸盐为 220mg/dL； PH 值在 6.6 时几乎所有的尿酸盐呈溶解状态。所以说尿液的 PH 值一定要碱性化。 PH 值在（ ）时几乎所有的尿酸盐呈溶解状态。A. 5.0B. 6.0 C
7、. 6.6 D. 7.0正确答案：C解析：当尿液 PH 值为 5.0 时，溶解尿酸盐为 60mg/dL；尿液 PH 值 6.0 时，溶解尿酸盐为 220mg/dL；PH 值在 6.6 时几乎所有的尿酸盐呈溶解状态。所以说尿液的 PH 值一定要碱性化。要经常吃一些碱性的食物，即含有较多的钠、钾、镁等元素，在体内氧化形成碱性离子。如各种的蔬菜、水果、鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等。还有西瓜、冬瓜都有一定的利尿作用。 要保持合理的膳食结构，蛋白质热比应为 10% - 15% ，或给予 0.8 - 1.0g/ 每公斤理想体重 。脂肪热比要小于 30% ，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸比例
8、约为 1 ： 1 ： 1 ，全日脂肪量要控制在 50g 以内。碳水化合物要控制在 55% -65% 之间。 液体的补充摄入量应当充足，每天的饮水要在 2000ml 以上，大约 8 - 10 杯，伴有肾结石者要达到 3000 ml，夜间也要补充水分，防止尿液过少，引起结石加重。我们饮水要与普通开水、淡茶水、矿泉水、鲜果汁、菜汁、豆浆为宜。 提倡禁酒、酗酒如与饥饿同时存在时，常是痛风急性发作的诱因，鼓励病人建立良好的饮食习惯，要定时定量或少食多餐，要注意烹调方法，少用一些刺激性的调味品，而且在饮食中肉类煮后应当弃汤，对一些鱼肉要烹调时一定要提前炒后弃汤再烹调，务必减少嘌呤量。 要选择低嘌呤的食物，
9、在急性期时嘌呤的摄入控制在 150 mg 以内。以牛奶及其制品，以蛋类、蔬菜、水果细粮为主，当缓解期时，症状已经逐步的好转，肉类使用量每天不超过 120 g ，避免使用含嘌呤高的食物，如动物的内脏、沙丁鱼、牡蛎、蛤蜊、浓肉果汁、火锅汤等。 部分药物与营养素有一定的关系，不宜长期大量补充的营养素、维生素包括烟酸、维生素 B1 和维生素 B12 ，可以短期的补用。用秋水仙碱和丙磺舒治疗时要避免摄入大量的维生素 C ，并大量饮水促进尿酸的排泄。 当有慢性高尿酸血症肾病时，或者是中度或重度的肾功不全应给予低蛋白的饮食，应给予 0.6 g/d/每公斤体重，那么其中至少 1/2 要给予高摄入效价的蛋白质，
10、能量的补充我们仍然要按照 30 - 35 千卡/d，钠的摄入量要在 1000 - 3000 mg，也就是说要适量的钠不要过高。水的摄入量要在 1500 - 3000 mg，要充足的水。 因为急性痛风时可以住院，当症状缓解以后就要回家坚持治疗，在今后长期的饮食过程当中一定要告诉病人如何的纠正不良饮食和生活方式，要制订营养治疗方案的依据和对家属的指导，同时对食物的烹调方法和采购知识也要交给病人以及家属。 痛风饮食我们一定要做到“三低一高”，这里“三低一高”指的是哪些内容？痛风的病人一般来说在烹调方法上可以用煮、蒸、炒、炖，尽量不要用爆炒、不要油炸、不要烟熏，在炖菜的时候一定要，炖肉，肉汤跟鱼汤尽量
11、的不喝，如果要吃肉，一定要用水炒后把汤扔掉再做，这些都是痛风病人回家以后慢性痛风长期的饮食指导的方法。这种烹调方法可以使病人长期使用以减少痛风的发作。 痛风饮食一定要做到“三低一高”，所谓“三低一高”，一低是嘌呤或无嘌呤饮食。那么无嘌呤饮食和低嘌呤饮食可使血尿酸生成减少；第二、能量摄入要低，以消除超重或肥胖；第三、要低脂和低盐膳食，也使减轻症状；“一高”是水分摄入要高，以达到尿量 2000 ml/d 以上为宜，正常人在普食情况下每天摄入嘌呤总量要在 150 - 200 mg 之间，而每天体内代谢生成的嘌呤总量则为 600 - 700 mg，远远大于食物的来源。所以可允许病人每天摄入肉类不超过
12、100 g ，蛋白质要按照 0.8 - 2.0 g/kg ，为防止营养不足可每天进食适量牛奶和鸡蛋。 在急性痛风方面一定要严格控制。 当慢性痛风时要给予平衡膳食，适当放宽嘌呤摄入的限值，但仍禁食含嘌呤较多的食物，要限量选用含嘌呤在每 100 - 75 mg 以内的食物，自由选食含嘌呤少的食物，以维持理想体重。瘦肉煮熟去汤后可以与鸡蛋、牛奶交换使用，同时要限制脂肪的摄入，为防止过度饥饿，平时要养成多饮水的习惯。少用食盐和酱油。 建议选择嘌呤含量很少或不含嘌呤的食品，像嘌呤含量很少，或不含嘌呤的食品，谷类食品里面有精白米、富强粉、玉米、精白面、通心粉、苏打饼干；蔬菜类有卷心菜、胡罗卜、芹菜、黄瓜、
13、茄子、番茄、萝卜、土豆、咸菜、各种蛋类；乳类有各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、奶乳精，各类水果及干果等，糖及糖果各种饮料、各种油脂。 第二类是嘌呤含量较少，这类食物是每 100 克食物中嘌呤要小于 75 mg 的食品，包括有芦笋、菜花、四季豆、青豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、龙虾蟹、牡蛎、麦麸面包等。含嘌呤较高的食物是每 100 克 食物嘌呤含量为 75 - 150 mg 之间的食品，有扁豆、鲤鱼、雪鱼、鲈鱼、贝壳类的水产品，还有熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、兔肉、羊肉、肉汤、肝脏、黄鳝等。 另一类是嘌呤含量特高的食品，每 100 克食物含嘌呤量为 150 - 1000
14、 mg 的食品，包括有动物的胰腺、胰脏、凤尾鱼、沙丁鱼、牛肝、牛肾，动物脑子，肉汁、肉卤等。 痛风病人一定要做到禁止吸烟与饮酒，因为饮酒会加重痛风。要加强自我保健，生活起居应有规律，应适当坚持体育活动。痛风性关节炎及其发作时期应当卧床休息，尽快采用药物治疗以缩短发作期。间歇期和无症状高尿酸血症的治疗，可以用一些药物治疗，主要是抑制尿酸合成的药物，包括秋水仙碱，或者用一些促进尿酸排泄的药物，这类药物主要有丙磺舒、黄体酮等。高尿酸血症也仍然要用痛风饮食的原则来进行膳食调控，这样才有利于降低血尿酸的程度。 据统计，较 15 年前，痛风患者增加了 15-30 倍。痛风病在任何年龄，都可以发生。病人大多为 30 岁以上的男性，其男、女性别的比例大约是 20：1。此外，痛风病大约半数以上都有家族史，因此遗传在痛风病的病因上是很重要的。
