1、病例 1病 史男性，59 岁，白种人，右利手。患者本人提供病史，但描述模糊不清。 患者于 80 年代早期出现进行性加重的双下肢麻木。1980 年年初出现关节不适，当时被诊断为“关节炎” ，接受了短期的小剂量强的松治疗，在 1981 年患者出现上下唇和双下肢麻木，并且下肢麻木逐渐向上发展至大腿中部，同时出现双手小范围的麻木，80 年代中期出现阳痿，医生当时的诊断为可能的“自主神经功能障碍” 。1990 年年初患者出现轻度双下肢无力，平衡障碍，走路呈醉酒样，但是无任何疼痛感觉。1991 年患者度假中，突然出现水平性复视，向左侧注视时明显，向右侧注视时程度减轻，并且出现右眼视力下降。到目前为止上述所
2、有症状呈进行性加重。既往史：高血压病 40 余年，服用抗高血压药物。1981 年因肾癌行左肾切除术。1989-1990年先后 3 次行左眼睑下垂外科矫治术，1994 年行人工阴茎植入术。 药物治疗：目前服用药物包括维拉帕米、强的松（5mg 隔日一次） 、吲哒帕胺、阿司匹林。内科系统体格检查正常。心肺无异常，无器官肿大，关节病（-） ，无体位性低血压。 神经系统专科检查精神状态：神志清楚，注意力集中，接触良好。简易智能评分（MMSE）：26/30 分，其中失分项目为时间定向、连续减 7 和反序拼读单词“world” 。颅神经：轻度眼睑下垂，左侧较右侧明显，疲劳试验阴性，左眼下视时可见轻微的睑退缩
3、。视力：右眼 20/100，左眼 20/20。眼底：右眼盘状黄斑变性，无视乳头水肿。瞳孔：右直径6mm，不规则，强直样瞳孔。左直径 5mm，不规则，强直样瞳孔。角膜反射：左侧消失。面部感觉：正常。其余 VII-XII 颅神经：正常。对光反射以及辐辏反射见图 1-1。眼球向各方向运动见图 1-2。图 1-1（A 直视，B 左眼对光反射，C 右眼对光反射，D 辐辏反射）图 1-2（眼球向各方向运动示意）运动系统：四肢肌容积正常，上肢轻微旋前位。三角肌和髂腰肌肌力 4+级，腕部和手指伸肌肌力 4 级，膝关节屈肌和伸肌肌力 4 级。感觉系统：双上肢肘关节远端、双下肢膝关节及远端明显的位置觉减退。轻度的
4、手套袜套样针刺觉、轻触觉和温度觉减退。双下肢膝关节以下震动觉明显减退。 反射：四肢腱反射消失，双侧 Babinski 征阴性。共济运动：指鼻、跟膝胫动作正常，无辨距不良及轮替动作障碍。步态：步态缓慢，步基宽，不能用足跟和足尖走路，不能完成足跟-足尖直线行走，Romberg 征（） 。实 验 室 检 查血常规：正常。血生化检查：LD 为 604 U/L（正常参考范围：300-600 U/L），余均正常。血沉：7mm/h（正常参考范围：0-5 mm/h） 。梅毒血清学：快速血清反应素试验（RPR）阳性（效价为 1:8） ，荧光密螺旋体抗体吸附试验（ FTA-ABS）阳性。 （梅毒血清学检查结果对患
5、者否认任何与梅毒有关的病史提出了质疑，患者后来承认在青少年期患有了梅毒，但是并不清楚是否在那时接受了青霉素治疗。在 30 岁时，患者接受了一个疗程的治疗，但是不知道所应用的药物剂量以及应用时间） 。类风湿因子20 IU/ml （正常参考范围：0.0-20.0 IU/ml） 。ANA 阳性，效价为 1:40。维生素 B12：384pg/ml （正常参考范围：180-960pg/ml ） 。血清蛋白电泳：正常。甲状腺功能：正常。超声心动图：正常。脑脊液（CSF）检查：轻度血脑屏障破坏的异常脑脊液改变。寡克隆区带阴性。参考值范围 病人测定值抗酸杆菌培养 （-） （-） 血清白蛋白 3640-5304
6、 mg/dL 3920 脑脊液白蛋白 mg/dL 48.8 外观 无色透明 无色透明抗原抗体反应 （-） （-） 菌培养 无菌生长 无菌生长/无真菌生长 糖 40-70 mg/dL 59 IgG/Alb 比值 0.00-0.23 0.17IgG mg/dL 8.09IgG 指数 0.01-0.60 0.64 H 血 IgGS 696-1488 mg/dL 1010IgG 合成率 0.00-3.30 mg/day 12.96 H 单核细胞 /mm3 1寡克隆区带 （-） （-）蛋白 10-50 mg/dL 87 HQ 白蛋白 2.00-7.50 12.45 H 红细胞 /mm3 5 性病筛查试验
7、（VDRL） （-） （-）白细胞 0-5 /mm3 1 脑电图（EEG ）：枕部的节律为 8-9 Hz.，低电压的 18-22 Hz 的快波活动存在于所有的脑区。 过度换气： 在 3 分钟内的过度换气中，EEG 没有明显的改变。 睡眠描记： 没有局灶或者偏侧的异常，并且在思睡期未见到异常波。 印象：正常范围。肌电图（EMG）：右下肢：股内侧肌、股外侧肌和胫前肌：未见纤颤电位、正锐波或束颤电位。大力收缩波型完整正常，波幅 1-2mV。腓肠肌、趾短伸肌：未见纤颤电位、正锐波和束颤电位，募集型无特异性减少。拇短展肌：少量纤颤电位，少量正锐波，未见束颤电位。波形轻度减小，发放频率小于每秒 30 次。
8、 总结 ：右侧拇短展肌轻度的远端失神经支配。神经传导测定（NCV）：右上肢：正中神经，运动：远端潜伏期正常，近、远端波幅正常，运动传导速度 56.3m/s 正常。食指正中神经，感觉：远端潜伏期正常，近、远端波幅正常，感觉传导速度 58.1m/s 正常。掌正中神经，感觉：远端潜伏期正常，远端波幅中度减低（小于标准值 11.1%）。小指尺神经，感觉：远端潜伏期正常，远端波幅正常。左下肢：背侧腓肠神经，感觉：远端潜伏期消失。右下肢：腓总神经，运动：远端潜伏期正常，近、远端波幅正常，运动传导速度 44.0m/s 正常。胫神经，运动：远端潜伏期正常，近、远端波幅正常，运动传导速度 42.0m/s 正常。
9、腓肠神经，感觉：远端潜伏期正常，远端波幅正常，感觉传导速度 40.0m/s 正常。背侧腓肠神经，感觉：远端潜伏期消失。H 反射：双侧比目鱼肌 H 反射均消失。右侧运动 F wave D lat P lat Dist D Amp P Amp MCV正中神经 29.00 3.60 8.40 27.00 8.00 8.00 56.25腓总神经 57.00 3.50 12.60 40.00 2.0 0 2.00 43.96胫神经 53.40 4.00 14.00 42.00 3.00 3.00 42.00左侧感觉 D lat P lat D Amp P Amp D D ist P Dist SCV背侧
10、腓肠神经 Abs Abs 14.00右侧感觉 D lat P lat D Amp P Amp D Dist P Dist SCV正中神经 II 3.10 4.30 10.00 10.00 13.00 25.00 58.14正中神经-掌 1.90 40.00 8.00尺神经 V 2.80 10.00 11 .00腓肠神经 3.50 10.00 14.0 0 40.00背侧腓肠神经 Abs Abs 14.00神经传导测定总结：1）双侧背侧腓肠神经远端感觉潜伏期延长，2）右侧正中神经、腓总神经和胫神经运动传导速度正常，3）右侧正中神经、右侧腓肠神经感觉传导速度正常。肌电图和神经传导总体印象：符合轻微
11、的多发性感觉运动性周围神经病改变。脑干听觉诱发电位（BAEP）： 不正常。左、右耳刺激 III-V 峰间潜伏期均延长，这种异常提示桥脑下段至中脑水平的脑干听觉系统存在传导缺陷。体感诱发电位（SEP）： 上肢： 左右侧存在差别，提示左上肢 C7 至中央后回时间和左上肢至对侧中央后回反应潜伏期延长。其他结果均在正常范围内。这些结果提示髓内或以上水平左上肢体感快速传导通路结构受累，功能缺陷。 下肢： 双下肢头皮反应电位波幅均异常降低，对侧头皮反应潜伏期异常延长。L3 反应正常。这些结果提示马尾水平以上双下肢体感快速传导通路结构受累。视觉诱发电位（VEP）：异常，双侧 P100 潜伏期均明显延长。表明
12、双侧视觉通路障碍，首先考虑右侧视交叉前通路受累。头颅 MRI（见图 1-3） 、MRA：胎儿三叉动脉保留，基底动脉延长扩张。图 1-3 头颅 MRI总 结 和 讨 论诊断：1、 脊髓痨（Tabes Dorsalis） ；2、 基底动脉扩张（Ectatic basilar artery）病例 1 提出了神经科医生在临床实践中经常遇到的难题，即患者过去史缺乏或不充分、患者描述病史能力差或者出于尴尬或认为对现在的病情不重要而隐瞒治疗史的情况。随着对 “成本抑制”和医疗控制的日益强调，过去“霰弹射击”的诊断方式已不再被接受，很多以前认为是常规的检查现在已经不得不被割舍。因此，现在根据对临床相的解释而选
13、择有序合理的辅助检查非常重要。 在本例中，患者起初否认与梅毒有关的任何问题，但血清学指标阳性的结果对此提出疑问，患者后来承认年轻时曾患梅毒，但又不清楚当时是否接受过青霉素治疗，然而，他又说在 30 岁找一份新工作时，梅毒检查阳性，接受了一个疗程的治疗，但是具体的治疗剂量和持续时间不祥。 双下肢进行性麻木很可能是后根神经节损害导致的本体感觉障碍。脑脊液蛋白、IgG合成率和 Q 白蛋白的升高，提示存在血脑屏障破坏，结合维生素 B12 水平正常和梅毒血清学异常，梅毒性脊髓痨的诊断可以最好地解释临床表现。虽然脑脊液 VDRL 检查阴性，但是脊髓痨患者 VDRL 反应各异，顽固性和耗尽性的（ burne
14、d out）晚期病例往往呈阴性。脊髓痨的诊断也可以解释患者的自主神经功能障碍（阳痿） 、腱反射消失和眼征，如右眼盘状黄斑变性、不规则强直性瞳孔和睑下垂。 双侧外展神经麻痹、睑下垂、脑干听觉诱发电位和体感诱发电位异常等，可以用 MRI所见的基底动脉扩张压迫脑干解释，但是不能解释患者的大部分症状，MRI 与 3 年前比较无任何改变，不能解释近期病情的进展。治疗上计划给予青霉素（具体疗法见后，文献回顾部分） ，治疗的目标是阻止神经系统疾病的进展。治疗过程中如果症状仍进行性加重，则需要立即给予另外一个疗程的治疗。综 述：脊 髓 痨Amit Verma, M.B.B.S.脊髓痨是由梅毒螺旋体感染引起的脑
15、（脊）膜神经根炎，1885 年由 Guillaume Duchenne 描述，故又名 Duchennes 病。1892 年 Erb 描述为进行性运动性共济失调。 流行病学自从抗生素应用以来，脊髓痨和其他类型神经梅毒的发病率已经明显下降。在某精神病医院住院病人的一项调查中显示，新入院病人神经梅毒所占比例由 1942 年的 5.9/100,000下降至 1965 年的 0.1/100,000。近年来，伴随着性病和艾滋病的增加，神经梅毒的发病率又呈现上升趋势。然而，在发病率上升的同时，临床表现型出现了偏移，脑（脊）膜型和血管型增加而实质型变得稀少。Merrit 等于 1946 年报道 457 例神经
16、梅毒病人中，45 例脊髓痨，23 例脑膜血管性梅毒。而 Burke 等于 1985 年报道的 26 例神经梅毒病人中，仅 3 例符合脊髓痨诊断标准，而 10 例为脑膜血管性梅毒。发病机制梅毒螺旋体通过破损的皮肤或粘膜进入体内，数小后侵入淋巴系统和血管，1-6 周内在侵入的部位出现硬性下疳，局部淋巴结病形成（1 期梅毒）。6-12 周后出现全身播散，表现为全身皮疹和淋巴结病（2 期梅毒）。接下来为潜伏期。经过 2 年或更长时间后形成3 期梅毒，闭塞性血管炎（梅毒树胶肿，中枢神经系统血管炎）或直接侵犯实质（脊髓痨），出现神经系统和心血管系统的临床表现。病理神经梅毒早期，脑（脊）膜可见淋巴细胞和单核
17、细胞浸润性改变。炎症反应也可累及颅神经并引起轴索变性。当炎症累及脑（脊）膜小血管时，发生血管内皮增生管腔阻塞，继而导致脑和脊髓组织梗死。在脊髓痨，脑（脊）膜和血管的单核细胞炎症之后，出现脊髓后根和后索变性，同样的病理改变亦可见于颅神经，这些病理改变可以解释神经梅毒临床表现的复杂多样。脊髓痨的病理特征是脑脊膜和神经根的炎症。最常累及下段脊髓神经根。后索有髓神经纤维萎缩丢失。在没有控制的后期病例炎症波及到前根，出现相应部位神经纤维萎缩。 临床表现脊髓痨有时称为进行性运动性共济失调。临床表现的复杂多样反映了病变广泛累及了脑、颅神经和脊髓。起始表现包括复视（、组颅神经麻痹）、不规则瞳孔、感觉异常和感觉
18、过敏。瞳孔异常见于 90的病人，此期 50的病例可见到特征性的瞳孔异常改变，即阿- 罗氏（Argyll-Robertson）瞳孔，表现为直接和间接对光反射消失而调节反射保留。面神经受累可以导致睑下垂和面肌的张力下降，形成脊髓痨面容。病人也会主诉电击样疼痛，主要发生于四肢，也可发生于任何部位。有时可见内脏危像，表现为腹痛、直肠痛和喉部疼痛。后根神经节和后索的受累导致下肢震动觉和位置觉障碍，可出现胸以上、前臂内侧、下肢外侧和肛周等部位痛觉缺失，随着病情进展，出现协调和维持平衡障碍，症状在黑暗中明显，但是在正常视觉输入时亦有症状。其他特征性的症状包括下肢腱反射消失、括约肌功能障碍和性功能障碍。下肢感
19、觉缺失可以导致 Charcot 关节。 实验室检查血清 RPR 一般呈阳性，滴度小于或等于 1:16，但是在疾病的后期可以为阴性。梅毒螺旋体微量血凝试验（MHA-TP）始终为阳性，阴性结果可以除外脊髓痨的诊断。在疾病的早期，脑脊液 VDRL 异常，白细胞计数升高，主要为单核细胞，后期的病例 VDRL 和细胞计数可以正常。病变活动期脑脊液蛋白往往升高至 100 mg/dl 以上，随着疾病的“耗尽”逐渐恢复正常。治疗给予总量 3 次、每次 240 万单位、间隔 1 周的苯甲青霉素 G 治疗，同时应用丙磺舒，似乎能控制几乎所有的病例，但是应用这种治疗方案，药物在脑脊液中却达不到有效治疗浓度。美国疾病
20、控制中心健康和人类服务部推荐静脉用青霉素 G10-14 天为一疗程，每天2400 万单位；或者普鲁卡因青霉素肌肉注射 14 天，每天 120 万单位。治疗 1 个疗程后，每 3 个月进行血清学定量检查，一般呈现滴度下降。6 个月和 12 个月时复查脑脊液，如果不正常，2 年后再复查。3 年后，如果病情改善，临床稳定，脑脊液和血清学检查正常，可以不必再行神经系统和脑脊液检查。如果出现以下情况，推荐再次给予大剂量青霉素 G 静脉注射治疗。 无其他原因，而神经系统临床症状呈现进行性加重，尤其是脑脊液持续（淋巴）细胞增多。 脑脊液细胞计数在 6 个月时不正常。 血清或脑脊液 VDRL 滴度检测不呈现下
21、降趋势或显示 4 倍升高。 首次治疗疗程不足。脊髓痨的恢复程度取决于开始治疗时病变的严重程度，但一般恢复很有限。治疗的主要意义是控制病情进展。脊髓痨本身很少致死，共济失调或失明可能导致生活能力丧失，失张力性膀胱可导致反复严重的尿路感染。（卢强 姚明）参考文献Bradley, W., Daroff, R., Fenichel, G., and Marsden, D., Eds. Clinical Practice of Neurology, 2nd ed., 995.Rowland, L. , Ed. Merritts Textbook of Neurology, 9th ed., 1995.M
22、andell, G.L., Bennett, J.E., and Dolin, R., Eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed., 1995.Dowell, M.E., Ross, P.G., Musher, D.M., Cate, T.R., and Baughn, R.E. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency viru
23、s. Am. J. Med., 93：481-488, 1992.Musher, D.M., Hamill, R.J., and Baughn, R.E. Effect of human immunodeficiency virus （HIV） infection on the course of syphilis and on the response to treatment. Ann. Intern. Med., 113:872-881, 1990.Burke, J.M. and Schaberg, D.R. Neurosyphilis in the antibiotic era. Neurology, 35:1368-1371, 1985.
