1、日 历2010 十二月日 一 二 三 四 五 六1 2 3 45 6 7 8 9 10 11121314151617 18192021222324 25262728293031浏览全部网志网 志 分 类 所有网志 (37) 生活空间 (0) 医学杂语 (19) 旅游& 风景名胜 (0) 杂语论集 (0) 画中画 (2) 未分类 (16)非非 站 内 搜 索友 情 链 接 我的歪酷 非非共享界 traylee si je0006406 上一篇: 烟雾病 下一篇: 急性心肌梗死诊断和治疗指南 神经系统疾病定位诊断木鱼 2007-11-09 12:27神经系统疾病定位诊断神经系统包括：中枢神经系统（
2、脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。神经系统疾病诊断有三个步骤：详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。 （总论症状学的主要内容。 ）定性诊断：（根据病史资料）联系起病
3、形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断） 。 （各论各个疾病单元中学习的内容。 ）辅助检查：影像学有 CT、MR、SPECT、PET、DSA 等；电生理有 EEG、EMG、EP 等；脑脊液检查。感 觉 系 统一感觉分类 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉 痛觉、温度觉、触觉2深感觉 运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉 (复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。二.感觉的解剖生理1. 感觉的传导径路：一般感觉的传导径路有两条： 痛温觉传导路， 深感觉传导路。它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在
4、脊髓中的传导各有不同。第一神经元： 均在 后根神经节第二神经元： （发出纤维交叉到对侧） 痛觉、温度觉：后角细胞 深感觉： 薄束核、楔束核 触觉： 一般性同，识别性同 第三神经元： 均在 丘脑外侧核。感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）2.节段性感觉支配：（头颈）耳顶联线后 C2、颈部 C3、肩部 C4；（上肢）桡侧 C5-7、尺侧 C8-T2；（躯干）胸骨角 T2、乳头线 T4、剑突 T6、肋下缘 T7-8、脐T10、腹股沟 T12-L1；（下肢）大腿前 L2-3、小腿前 L4-5、下肢后侧 S1-3、肛门周围S4-5。3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。4
5、.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。三感觉障碍的性质、表现 破坏性症状：1.感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。完全性感觉缺失： 各种感觉全失。分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。2.感觉减退（刺激阈升高）： 刺激性症状：1.感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。2.感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。3.感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。4.疼痛：局部、放射、牵涉性等。四感觉障碍类型 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。 （多发性神经炎） 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。（单神经损害：正中
6、神经损害、股外侧皮神经炎） 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛） 。（颈椎病致 C5-6神经根损害） 脊髓型：1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。 （脊髓炎、压迫症）2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪） ，对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤） 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）1. 延髓(一侧)病损时：交叉性感觉 (痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体） 。2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。（CVD） 内囊型：“三偏 ”。对侧偏身感觉
7、障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 （CVD） 皮质型： 对侧单肢感觉障碍。 （CVD）1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。运 动 系 统神经病学所讲的“运动” ，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成: 下运动神经元；上运动神经元； 锥体外系统； 小脑系统。随 意 运 动 系 统一.解剖生理（随意运动神经通路）由上、下（两级）运动神经元组成。 运动中枢中央前回。躯体皮质定位顺序。 上运动神经元（锥体束）从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系） 。锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。 下运动神经元脑干的运动神经核细胞，
8、脊髓的前角细胞。运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！二.临床表现肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。肌力的减弱或消失，称为：“瘫痪” 。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。1.肌力分级（级计分法）度 完全瘫痪；度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；度 只能平移运动；度 能作抬高运动，不能对抗外力；度 能抵抗阻力运动；度 正常肌力。2.瘫痪的性质上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断中枢性瘫痪 周围性瘫痪肌 张 力 增 高 减 低腱 反 射 增 强 减弱或消失病理反射 有 无肌 萎 缩 无 明 显3.瘫痪的形式单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫痪的定位诊断（
9、瘫痪的类型）.中枢性瘫痪1.皮质型： 刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。破坏性：（“单瘫 ”）2.内囊型：（“三偏 ”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。3.脑干型（“交叉瘫 ”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。中脑： Weber 综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）桥脑： Millard-Gubler 综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）4.脊髓型：（“截瘫 ”“四肢瘫” ）:无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。高颈段(C1-4 )：四肢中枢性瘫颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫腰膨大(L1-S
10、2) ：下肢周围性瘫 脊髓半切征（Brown-Sequard 综合征）同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。.周围性瘫痪5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。6.前根型： 节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。锥 体 外 系 统.解剖生理锥体外系统（纹状体）的主要功能：调节身体的姿势；维持（动作时）一定的肌张力；负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等） 。.临床表现锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。1. 旧纹状体病变（又称：肌张力增高运
11、动减少综合征）病变部位：黑质、苍白球。表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样） ，运动减少，静止性震颤。2.新纹状体病变（又称：肌张力降低运动增多综合征）病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动） 。小 脑 系 统. 解剖生理小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。（小脑半球与肢体是同侧支配关系）. 临床表现小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。 （多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤） ，上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震
12、颤；肌回跳现象阳性。 （见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等）反 射反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括个部分，即：感受器、传入神经元、连络神经元、传出神经元、效应器。因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查，可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。 深反射（腱反射、肌牵张反射）：指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱反射、肌牵张反射。1.肱二头肌反射 （颈 5-6）2.肱三头肌反射 （颈 6-7）3
13、.桡骨膜反射 （颈 5-8）4.膝反射 （腰 2-4）5.踝（跟腱）反射 （骶 1-2）深反射减弱或消失：周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）深反射增强：锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等） 浅反射：指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。1.腹壁反射（上：胸 7-8） 、 （中：胸 9-10） 、 （下：胸 11-12）2.提睾反射 （腰 1-2） 3.肛门反射
14、（骶4-5）浅反射减弱或消失中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 病理反射：指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。1. Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon5. Hoffmann 6. Rossolimo 病理反射阳性的临床意义：锥体束受损的重要体征（最重要） 。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟） 。昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征) ：1.颈强直； 2.克匿格（Kernig ）征； 3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。 脑膜刺激征阳性： 脑
15、膜炎，蛛网膜下腔出血；颈椎病关节炎TB骨折脱位 (颈强直)；坐骨神经病变。颅 神 经概述：1.颅神经属周围神经，共12 对，可用罗马数字依次命名：.嗅神经 . 视神经 .动眼神经 .滑车神经.三叉神经 .外展神经 .面神经 . 听神经.舌咽神经 .迷走神经 . 副神经 .舌下神经2. 颅神经 、属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核：、 大脑（实际上是大脑的一部分，习惯上将其归于颅神经）、 中脑 桥脑脑干 延髓（主要支配头面部）3. 颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分，其中：感觉 N： 、；运动 N： 、；混合 N： 、；含副交感 f： 、 、。4. 颅神经核多属双侧皮质延
16、髓束支配，唯 核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。一.嗅 神 经（）解剖生理(略)临床症状 嗅神经病变时，有以下两种症状：1.嗅觉减退或消失见于鼻炎（双侧） 、嗅沟瘤等。2.嗅幻觉发作见于嗅中枢病变， 精神病，皮质性癫痫。二.视 神 经（）解剖生理（略）视觉传导路（要求掌握！）临床症状：1.视力及视野障碍：.视神经 同侧 全盲中 部 双颞侧 偏盲.视交叉外侧部 鼻侧 偏盲.视 束 对侧 同向偏盲.视辐射 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）.枕叶(视中枢) 对侧同向偏盲 （
17、刺激性病变：视幻觉）2.视乳头异常：视乳头水肿 颅内高压视神经萎缩 视神经炎三.动眼神经、滑车神经、外展神经解剖生理动眼神经：起自中脑的动眼神经核，支配上睑提肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。滑车神经：起自中脑滑车神经核，支配上斜肌。外展神经：起自桥脑的展神经核，支配外直肌。临床症状：主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。1.眼球运动障碍和复视：.周围性眼肌瘫痪（特点：神经干支配型眼肌麻痹）动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。滑车神经麻痹： 眼球向下外注视障碍，复视。展神经麻痹： 眼球外展不能，内斜视，复视。.核性眼肌麻
18、痹 （特点：“交叉瘫 ”，即同侧眼肌麻痹，对侧肢体偏瘫。 ）见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。中脑：Weber 综合征桥脑：Millard-Gubler 综合征.核间性眼肌麻痹（特点：眼球 同向运动不协调）见于内侧纵束受损（如多发性硬化）.核上性眼肌麻痹（特点：两眼 同向运动障碍）病变部位：眼球侧视中枢。额中回后部： a.刺激性病变：向对侧偏斜b.破坏性病变： 向同侧凝斜脑桥展神经核旁： 方向与相反2.瞳孔改变：.瞳孔缩小（2.5mm）：一侧性 Horner 综合征（“ 三小”）同侧瞳孔缩小，眼球下陷，眼裂缩小；伴同侧面部少汗。双侧性 桥脑出血（针尖样缩小）.瞳孔散大（5mm）：
19、动眼神经麻痹： 直接、间接光反射消失视神经完全性损害： 直接消失，间接存在.反射改变：动眼神经瘫直接、间接光反射均消失。视神经完全性损害直接光反射消失，间接光反射存在。阿-罗瞳孔 光反射丧失而调节反射存在。 （见于神经梅毒）强直性瞳孔（Adie 综合征）：一侧瞳孔扩大，光反射、调节反射极迟缓，常伴腱反射消失。多见于成年女性。四.三 叉 神 经（）解剖生理：从桥脑发出，其感觉神经分为三支，故而得名。各支支配的范围。三叉神经的运动神经（支） ，与感觉神经的第三支（下颌支）并行，支配咀嚼肌的运动。临床症状：1.感觉障碍（面部）：周围性呈眼支、上颌支、下颌支分布（神经干支配型）中枢性呈同心圆分布（分离
20、性感觉障碍）2.运动障碍：咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常：角膜反射消失（眼支受损）下颌反射亢进（双侧皮质脑干束病变）五.面 神 经（）解剖生理：发自桥脑面神经核，支配面部（除了上睑提肌和咀嚼肌以外的）表情肌的运动（包括镫骨肌） 。上面神经核接受双侧皮质延髓束的控制（支配） ，下面神经核单独接受对侧皮质延髓束的控制。临床症状：1.运动障碍（面瘫）： 周围性面神瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪） 中枢性面瘫 （病变对侧眶部以下表情肌麻痹）2.舌前1/3味觉障碍 （鼓索神经水平以上病变）六.听 神 经（）解剖生理：听神经是特殊的感觉神经，可分为蜗神经和前庭神经两部分。蜗神经传
21、导听觉，前庭神经调节身体的平衡。临床症状：蜗神经损害1.耳聋（对于有听力障碍的病人，要用音叉试验来区别传导性耳聋。因病变部位不同。 ）神经性：蜗神经或耳蜗病变；传导性：外耳道和中耳疾病。2.耳鸣低音性：传导径路病变；高音性感音器(蜗神经)病变。前庭神经损害眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg 征阳性）等。七.舌咽神经 迷走神经解剖生理舌咽神经：支配软颚和咽部横纹肌的运动；咽部及附近的感觉；舌后1/3 的味觉。迷走神经：支配咽、喉部横纹肌（包括声带）的运动；外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔脏器的感觉；副交感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。临床症状：1.延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞
22、咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征()，强哭强笑。八.副 神 经（）解剖生理：神经核在延髓疑核、和颈髓 C1-5的前角细胞，支配胸锁乳突肌和斜方肌（上部）的运动。功能：转头颈，耸肩运动。临床症状：1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩， 转颈（向对侧）和耸肩乏力。2.二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈（抬起） 。九.舌下神经（）解剖生理：发自延髓的舌下神经核，支配舌肌的运动。舌下神经核主要接受对侧皮质延髓束支配。临床症状：一侧舌瘫 伸舌偏患侧；两侧舌瘫 伸舌受限或不能。周围性舌瘫舌肌明显萎缩；中枢性舌瘫无舌肌萎缩。大脑损害的定位诊断.额叶1.精神障碍 （额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。2.癫痫 （中央前回刺激性病变）3.单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变）4.运动性失语 （左侧额下回后部）5.失写 （左侧额中回后部）6.两眼同向侧视障碍 （额中回后部）7.强握与摸索反射 （额叶后部）8.尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶）9.Foster-Kennedy 综合征 （一侧额底肿瘤）10.共济失调 （额桥小脑束）.顶叶1.感觉性癫痫 （中央后回刺激性）2.偏身感觉障碍 （中央后回破坏性）
