1、癌痛规范化治疗示范病房医护口袋书具有正确的疼痛观念和对镇痛药物的认知是实现规范化疼痛管理的第一步，因为医患对疼痛的看法和期望决定了疼痛治疗能否顺利进行。因此，在医护开始对患者疼痛治疗之前，我们首先要问病人和家属：“你们自己对疼痛是怎么看的？”同时，我们还要自问：“我们自己是否准备好了？”一、癌痛控制的基本理念：我们首先要明确癌痛控制的下列五项基本理念，并在创建“癌痛规范化治疗示范病房”实践中通过沟通努力消除医患双方的错误观念，以达到规范化疼痛管理的要求。理念一：无痛是患者的一项基本人权，需要医患共同努力：“癌痛是一定能够控制的！”应该成为医护人员的一种信念！如果医护人员自己都不认为疼痛可以控制
2、并为此努力，那么痛苦煎熬中的患者如何能有希望、并积极参与疼痛的治疗呢？理念二：癌痛是由两个恶性循环构成的疾病，需尽早控制：首先，疼痛自身的进展是恶性循环：长期的疼痛信号传递会造成神经重塑、神经的逆向放电、自发性疼痛等一系列的不良后果，由此造成难治性疼痛。其次，疼痛对患者的影响也是恶性循环：慢性疼痛导致患者食欲不振、营养不良、睡眠障碍、免疫力低下甚至疾病进展；患者的痛苦会向亲友、环境“辐射” 。因此，要尽早、彻底地控制疼痛，阻断这些恶性循环。理念三：癌痛治疗是以三阶梯镇痛原则为指导的综合治疗：疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分；治疗疼痛的目的是最大程度的止痛、最小的副作用和提高生活质量；规范的疼痛
3、治疗对于躯体感觉功能并没影响；有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。姑息医学的方法与根治性治疗并不冲突，无痛的状态（标准化支持治疗）也是提高患者根治疗效的公认方法。在临床实际操作中同样遵循 NCCN 成人癌痛指南的推荐，呈弱化二阶梯趋势，即根据病人的疼痛评分，在中度疼痛时即开始使用强阿片类药物迅速止痛。理念四：对癌痛患者要进行“四全”照顾：癌痛不是单靠药物和医疗技术就能完全控制的，因为癌痛及其对患者的影响是全面、复杂的。姑息医学的理念告诉我们：要用“四全照顾”即“全人、全家、全程、全队”的疼痛照顾模式，才能更好的为患者及其家属提供全面的疼痛控制。理念五：疼痛作为第五大生命体征需要
4、持续地监测和管理：疼痛作为生命体征之一，必然要求持续的管控，以维护患者权益。在此过程中，护士的作用越来越受到重视；随访机制的建立也显得尤为重要，成为对患者疼痛“全程”管控的关键环节。二、慢性癌痛的筛查、评估、记录及随访原则：近来疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛管理专业的组成人员，从以麻醉医师为主的模式，转向以护士为主体的模式（nurse-based,anaesthetist-supervised model）,护士作为疼痛状态的主要评估者、镇痛措施的主要落实者、患者及家属的主要指导者、教育者和权益的维护者，在疼痛管理中的独特作用正日益显现出来。对患者镇痛的评价，往
5、往首先依赖于护士及时动态地进行观察评估和记录；护士参与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化。同时，作为与患者及其家属接触最多的医务人员，护士较容易发现患者在心理、社会及灵性层面的困扰，并给予及时的干预和转介，有利于真正实现良好的疼痛管理。1、疼痛的筛查及评估：癌症患者中存在各类疼痛者很多，需要仔细鉴别和区别处理。医护人员首先应对所有癌症患者进行疼痛筛查及评估，全程、动态地评估有无疼痛。 “患者的主诉是疼痛评估的金标准”：患者说有多痛就有多痛！在现实中，有些病人并不知道自己所承受的“不舒服”就是疼痛，因此会说自己没有疼痛！此时，医护人员良好的沟通和观察能力可以让患者增加对自己不适的认
6、知程度，实现对疼痛的良好表述。疼痛评估的第一步是让患者详细描述其疼痛情况，这不仅有助于发现疼痛的病因，还可区分不同机制所致疼痛。应详细询问疼痛出现的时间、持续时间、部位、有无放射、加重或缓解因素等，以便初步判断疼痛性质。此外，还要询问患者既往抗肿瘤治疗史、是否接受过止痛治疗及其疗效等，以确定其是否阿片耐受。疼痛评估的第二步是疼痛程度评估。尽可能使用简单有效的方法，如：视觉模拟评分法（VAS 法）和数字分级法（NRS）法等。儿童、老年人或存在语言沟通障碍的人可采用脸谱法评估。疼痛程度评估时，不仅要评估患者当时的疼痛程度，还要了解过去 24 小时内疼痛的一般和最严重的程度；了解静息和活动状态下的疼
7、痛变化。疼痛评估的第三步是了解疼痛对患者内心和生活质量的影响。包括患者预期生存、体能状况，以及疼痛带来的患者心理、社会、经济和精神困扰；筛查有无抑郁或焦虑，了解患者及其亲属的疼痛认知、止痛治疗的预期目标；询问其性格特点，特别是患者既往生活中较大的应激事件及其处理方式；了解患者道义上和经济上的支持系统，例如对诊治有决定权者和病人的亲缘关系等等。疼痛的评估还包括详细的体格检查、必要的试验室和影像学诊断。这即可验证医生问诊时对患者疼痛病因、性质的初步判断，还可能发现有用的信息，弥补患者主诉的不足；有利于区分疼痛的来源（如：炎性疼痛、外周或中枢神经痛、是否与肿瘤急症相关等）及选择正确的治疗方案。美国
8、NCCN 成人疼痛指南中的癌痛筛查流程见下表。癌痛筛查流程表2、疼痛的记录：医护应对所有住院患者进行疼痛筛查，并由护士记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，医生要在病历中详细记录患者疼痛评估、治疗等详细资料；护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单中。并将疼痛的动态评估结果记录在从体温表更名的生命体征记录单上。护理记录应包括以下内容：（一）使用疼痛护理单记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等（二）严密观察药物疗效及不良反应等（三）疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果（四）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及
9、时处理（五）若出现不良反应，通知医生并协助处理，并做好记录3、疼痛的随访：要做好疼痛的管理工作，需要医护人员建立患者随访机制，这是实现患者“四全照顾”的基础。随访包括出院疼痛患者随访和门诊疼痛患者随访：1、建立出院和门诊疼痛患者随访制度，随时评估患者状况，并做好随访记录，必要时转介给医生进行专业处理。2、定期对门诊和出院疼痛患者进行随访还包括：指导患者在家的护理，必要的宣教，建议患者按时复诊。三、慢性癌痛的药物治疗：（一）癌症“三阶梯止痛”原则：实践证明，绝大多数的癌性疼痛可以通过止痛药物治疗得到有效控制。尽管近年各国或区域性学术团体相继制定了很多更具实用性的癌痛指南，但这些指南仍然遵守了 W
10、HO 三阶梯止痛的基本原则。WHO 三阶梯止痛原则坚持“让癌症患者疾病全程无痛的基本原则”：并不忽视或排斥介入性治疗手段；且重视一些常用有效的抗肿瘤治疗，如：局部放疗、内分泌治疗、解救化疗、双磷酸盐治疗等，有可能通过控制肿瘤进展而缓解疼痛；区别对待终末期患者的止痛治疗；重视各类止痛药物的药代动力学、药效学特点及其常见副作用的防治；并把个体化治疗作为癌痛治疗的根本。因此，三阶梯镇痛治疗是在熟练掌握癌痛诊治策略和肿瘤诊治原则基础之上的、根据患者自身特点开展的有针对性的、客观全面的治疗。1、 “三阶梯镇痛原则”主要内容包括下述五个方面：（1）首选口服给药途径：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口
11、服给药是首选给药途径，能口服的尽量口服。对急性疼痛、出现口服不能耐受的副作用者、不能吞咽或存在口服吸收障碍的患者，可采用非口服途径，如：透皮贴剂、栓剂纳肛止痛，也可持续静脉或皮下输注止痛药。静脉途径给予阿片药物，起效快，给药 15 分钟左右达血浆峰浓度（口服给药为 60 分钟） ，适于需要快速止痛的患者。（2）按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎止痛药（NSAIDs） ，中度疼痛选择弱阿片类药物，如：曲马多、可待因；重度疼痛选择强阿片类药物，如：吗啡、羟考酮、芬太尼等。随着癌痛治疗的进展，为达到使病人尽快止痛的目的，临床多采用 NCCN 成人癌痛指
12、南的推荐，弱化二阶梯，即根据病人的疼痛评分，中度疼痛（疼痛评分 4至 6 分）时，即开始使用以盐酸羟考酮缓释片为代表的强阿片类药物，从而使病人快速缓解疼痛。（3）按时给药：癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物，如：盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等。按时给药后，患者的疼痛可缓解，如出现爆发性疼痛时，还应按需选择即释型药物给予快速止痛治疗。（4）个体化治疗：制定止痛方案前，应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗，发挥阿片类的优点。阿片类药物无封顶效应，应
13、根据病人的个体情况给予适当、足够的剂量。对于阿片复方制剂，如：氨酚羟考酮，考虑到其中对乙酰氨基酚的肝脏毒性，应限量、谨慎使用。对于非阿片类止痛药物，应密切关注其副作用。（5）注意具体细节：止痛治疗时的细节，是指可能影响止痛效果的所有潜在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访等，又包括患者的心里、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。2、非阿片类止痛药临床使用原则鉴于非阿片类止痛药的副作用，临床使用时应遵循以下原则：轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时在考虑使用NSAIDs 治疗；任何 NSAIDs 均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应；不
14、推荐同时使用两种 NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用会加重；无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性 COX 抑制剂，酢情考虑是否同时给质子泵抑制剂；确需长期服用者，应避免使用非选择性 NSAIDs；需 NSAIDs 治疗的老年人，应首选选择性 COX-2 抑制剂，但用前应评估心血管事件的风险；同时，合并心血管疾患，最好不选 NSAIDs 止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物替代；合并 NSAIDs 使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药；如果连续使用两种 NSAIDs 都无效，则换用其他镇痛方法；如果一种 NSAIDs 治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑换用
15、其他NSAIDs；用 NSAIDs 时，注意与其他药物的相互作用，如： 受体阻断剂，服用 NSAIDs 时，要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血。常用非阿片类抗炎镇痛药药品 半衰期 （h） 常用剂量 主要不良反应阿司匹林对乙酰氨基酚布洛芬吲哚美辛萘普生萘丁美酮氯诺昔康双氯酚酸纳美美洛昔康塞来昔布34233423121424351220812300600mg，tidqid250500200 300mg，bid2550250mg，bid1000mg，qn8mg，bid75mg，bidtid7.515mg，qd100200mg，qdbid过敏、胃肠道反应、血小板功能障碍肝毒性胃肠道反应、头痛
16、、头晕、粒细胞减少、血小板减少、过敏胃肠道反应、肾毒性与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠反应胃肠道反应、肾毒性胃肠道反应轻度胃肠道反应轻度胃肠道反应、心血管不良反应（二）阿片类药物治疗疼痛的主要原则：1、阿片类药物治疗分为两个阶段：（1）短效阿片药物的滴定阶段：目的是尽快止痛，确定有效的止痛剂量，稳定控制疼痛。按时给予短效阿片药物控制基础性疼痛，按需给药治疗爆发痛。控制爆发痛应优选起效快、作用时间短的止痛药，止痛药补救剂量为每日阿片类药物剂量的 1020%，如爆发痛控制差，需再次给药；每日治疗爆发痛的剂量应计入次日阿片总量，在折算成分次给药的剂量，按时给予。多次给药后疼痛控制仍差，应再次评估疼痛性质
17、及总结镇痛治疗中的缺陷。NCCN 指南推荐如下流程。阿片药物的滴定流程（2）控缓释阿片药物的维持阶段：癌痛多呈慢性持续性疼痛，需要长期服用止痛药物，可在疼痛控制后将每日短效阿片药物的剂量转换成控缓释阿片药物剂量，如：盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等，延长给药间隔，简化治疗，使患者不必因夜间服药而影响睡眠。此时如仍有爆发痛需给予即释药物处理。2、阿片药物治疗前应明确的两个问题：（1）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛：如系肿瘤急症所致疼痛，应立即进行相关的病因治疗；常见的肿瘤急症包括骨折或承重骨的先兆骨折；脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌、与感染相关的疼痛、内脏梗阻或穿孔等。（2）患者是否存在阿片
18、耐受：美国 FDA 对阿片耐受的定义为：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡 60mg、羟考酮 30mg、氢吗啡酮 8mg、羟吗啡酮 25mg 或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为 25g/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。区分阿片未耐受和阿片耐受概念的意义在于：为采用不同的短效阿片药物滴定起始剂量提供依据。对于阿片尚未耐受的中度以上癌痛患者，短效起始剂量为口服吗啡 515mg 或其他等剂量药物；而阿片耐受的患者，则应将前 24小时的累积剂量换算成短效阿片（每四小时量） ，再此基础上在增加 50100%剂量；对于阿片未耐受的中至重度癌
19、痛患者，吗啡多为首选，芬太尼透皮贴剂不适于此类患者。在阿片耐受的患者，如疼痛仍不能满意控制，则可在原有阿片剂量基础上，酌情增加剂量，疼痛持续控制不满意时，还可考虑阿片类药物转换和专科会诊。3、阿片药物的选择原则：癌痛治疗中应选择纯阿片受体激动药，如：吗啡、羟考酮、芬太尼等，尽量不选混合激动剂，如布托啡诺、喷他佐辛；药物滴定过程中，尽量选择半衰期较短的阿片药物，而避免使用半衰期较长的阿片药物，如：美沙酮、羟甲左吗喃；短效阿片药物滴定阶段不适用芬太尼，芬太尼只推荐用于阿片耐受的患者；如患者以前没使用过阿片类药物，则不能使用芬太尼止痛。肾功能衰竭的患者要谨慎使用止痛药，注意药物的蓄积问题；丙氧芬、哌替啶不推荐用于癌痛治疗；治疗癌痛中不要使用安慰剂。4、阿片类药物的相互转换：阿片类药物之间可以按照一定的比例相互转换；这为用一种阿片药物滴定后转换为其他阿片药物维持及阿片药物间的轮替提供了依据。另外，每种阿片药物的脂溶性决定了其在口服与肠外给药方式的等效剂量的比值。这为阿片类药物给药方式上的转变提供了帮助。因此，当患者用一种阿片类药出现不可耐受的不良反应时，更换另一种止痛药物也是可选择的方法之一。常用阿片类药物剂量转换表
