1、社区全科医生系列胸痛病例生物医学史Joan Allen 是一个县监狱的看守人，今年 48 岁。因 3 次胸痛发作史到她的家庭医生 RomBrennan 医生这里来求诊。第一次发作发生在求诊前 5 个月。每次发作，她都感受到在胸骨部位有一种不舒服的压迫感，历时大约 5 一 10 min。第一次发作是在她吃完晚饭后几个小时正在工作的时候；第二次是发生在 2 个月前的一个夜里，把她给惊醒了；第三次发作的时候是在清晨，当时她正在开车，感觉到后立刻舌下含服了 2 片硝酸甘油含片。她没有发现特殊的引起发作、恶化或者减轻症状的迹象，发作不总是与心情、劳累、饮食和食物的种类有关。胸痛不呈放射性。在发作时，有焦
2、虑感和轻微的呼吸急促，但没有出汗和恶心等症状。她没用过任何其他的药物，如药店买的药、处方药或民间的药物进行治疗。现在她有点担心胸痛是否与心脏有关。 根据 Allen 的既往病史，发现在 10 年前她患有非常严重的消化器官溃疡病(PUD)，并导致了十二指肠穿孔，做了部分胃切除术和迷走神经切断术。她用过各种治疗溃疡的药物。最近，用雷尼替丁和奥美拉唑。以前反复发作的、与饮食有关的上腹部疼痛症状现在有所缓解。她还因为患有退行性椎间盘疾病经常腰背痛，为治疗这种病她每天服丙氧芬好几次，每年还要好几次肌肉注射类固醇。因为她在几年前做了子宫全切术，还一直在服共轭雌激素。她没有糖尿病和心脏病史。几年来，血压一直
3、在临界高血压附近，她不愿为此服药治疗。1 年前，她的血总胆固醇是 215 nagdl(6 mmolL) ；LDL C，150 mgdl(4 mmolL)；HDLC，40 nagdl(1 nlm01L)；空腹甘油三酸酯，125 mgdl(325 mmolL)；空腹血糖 90 mgdl(3 lnlnolL)。没有服过降血脂药物史。 Allen 目前的生活习惯相当好。在工作期间她靠散步锻炼身体，坚持低脂肪和低钠饮食。她的体重超过理想体重 15 磅(7 kg)。有时候喝少量的酒，不服用任何违禁药品，在 15 年前就戒烟了。 Allen 睡眠和食欲都很差，情绪低落，浑身无力。自从她儿子死后 6 个月来常
4、常哭泣。在这之前除了背痛和消化不良，她自感健康状况相当好。她的皮肤和头发没有什么变化，否认有腿抽筋、呕吐、咯血、腹泻、便秘或黑便史，饮水和小便方面也没有异常。 家族史Allen 父母都患有冠心病。她的父亲还患有糖尿病和高血压，去年接近 70 岁时死于心脏病发作。她的爷爷患有消化道溃疡，在 40 多岁时死于溃疡穿孔。她最小的弟弟吸毒，并患有抑郁症。 系谱图Allen 的系谱图如图 151 所示。社会背景Allen 与她的前夫生了 2 个儿子和 1 个女儿，她与前夫是在 10 年前离的婚。3 个孩子和她的感情都很深，都生活在离她很近的地方。在她胸痛第一次发作前 1 个月，她的大儿子在工作中触电死亡
5、。在她开始胸痛的同一个星期内，她的小儿子被判入狱几天。Allen 热爱工作，和她的大多数同事关系都很好。但是工作时压力很大，她周末一般都是和她的家人及一个男朋友在一起度过。平时她一个人生活，只和一个固定的性伙伴进行性活动。 体格检查和实验室检查Allen 的血压是 14696 mmHg，心率是 72 次min。她没有颈静脉充血、无肝静脉回流、颈动脉无杂音、下肢无水肿；心音正常，肺音清晰；心电图检查为窦性心率，没有急性心肌缺血或心律不齐的表现，但心前区电压显示可能有左心室肥大。一、流行状况、危险因素和照顾的可及性几乎每个人一生中都会在某个时候患胸痛，以中年人和老年人最常见，但儿童和青少年也可能有
6、胸痛。胸痛是一种家庭医生经常遇到的症状，1990 年发病率排第 14 位。 胸痛的危险因素有酗酒、急性外伤、持久性的咳嗽、不良的个人生活习惯以及一些危险的工作( 建筑、种田 )。因为胸壁疼痛的诊断和治疗通常都比较简单明了，这一章将重点讲述非外伤性胸痛。Allen 的职业是一种容易患胸痛的高危职业(常常要与犯人混战) ，但她否认最近受过外伤。 冠心病(2HD)的危险因素有吸烟、糖尿病、dyslipidemias(高 LDL 胆固醇或甘油三酸酯，或低 HDI胆固醇) 、高血压、肥胖、男性( 年龄在 3555岁之间)、女性绝经后或女性做过外科绝育术、危险年龄(55 岁)以及有心脏病家族史等等。虽然
7、Allen 有每年 25 包的吸烟史，但她在 15 年前就戒烟了，因此吸烟不再是使她患冠心病的危险因素。子宫切除术后她一直服用雌激素，因此这也不能看作是患冠心病的危险因素。 冠心病的一些前驱症状能引起临床医生的怀疑。失眠和勃起功能障碍(男性) 是中年人和老年人常见的冠心病前驱症状。与胃肠道系统有关的胸痛的危险因素有吸烟、摄人酒精过多以及服用类固醇类或非类固醇类抗炎药。 许多病人因胸痛去求诊是害怕患有严重的、或有生命危险的疾病。如果病人不是太担心，到医生那里去只是为了证实没有什么严重的疾病，希望能得到一个胸痛的合理解释。焦虑和寻求与焦虑有关的预防是胸痛病人就医的主要原因。 虽然 Allen 有点
8、担心患心脏病，但她不愿因看病而耽误工作。她认为自己最后一定会患心脏病，只是担心发病会比她的父母早。如果病人非常担心自己患冠心病，即使根据他们的年龄和本身具有的危险因素判断他们患冠心病的可能性很低，如果不经过详细的询问病史和体格检查，也很难消除他们的顾虑。 如果胸痛不是持续性发作或反复发作，一般都是病人在家中或工作中服药自我治疗，甚至根本不治疗。持续性胸痛和反复发作性胸痛治疗所用的药物一般在药店里都能买到，常用的有抗酸剂、组胺受体阻滞剂、口服或局部用止痛药以及草药制剂。 有很多因素影响着病人是否及何时因胸痛而求诊。如果病人告诉其配偶，或同事、或他们能看出来，那么他们可能比病人自己还要焦急。另外，
9、他们不会赞同病人认为“ 病情没有什么大问题 ”的观点，会劝导病人去看家庭医生。疼痛的严重程度和病人对疼痛的忍耐力对提前、还是延缓治疗都有主要的影响。 除了病人对病情的忧虑外，病人的家人、同事以及朋友对病人病情的关心也是促使病人寻求治疗的因素。如果胸痛非常剧烈，病人的忍耐力又差，或者有人对此极为担心，病人就往往到急诊室去求诊。个人对引起胸痛的严重病因的畏惧心理往往是决定病人求诊行为的关键因素。有冠心病家族史的病人比没有冠心病家族史的病人，更易于把引起胸痛的病因归结为心脏病，Allen 情况很好地证明了这种现象。 除了病人及他人对病情的关心程度外，影响治疗的关键因素还有经济、政治因素及卫生服务系统
10、的结构和经济政策。对一个没有医疗保险的贫穷的城市病人来讲，如果胸痛不是非常剧烈，他是不会加入到医院急诊室外长长的病人队列中去的。二、生物医学评价(一)胸痛史很多疾病都能引起胸痛，要想弄清病人的胸痛究竟是什么原因引起的，需要仔细地、详细地询问病史，特别要包括下面的问题： 疼痛发作时确切的场景 (在一天中的哪个时间、环境、姿势、动作、情绪 )以及发作前几分钟、几小时、几天前的病人的状况，包括身体状况和精神压力。疼痛的确切部位及部位有无变化，疼痛是否从原发部位向外放射。疼痛的性质 (用病人自己的语言 )。病人感受的疼痛的严重程度( 用 1 一 10 来表示，10 代表疼痛的程度难以想象)。发作持续的
11、时间。胸痛发作的频率。任何引起发作或病情恶化的因素。任何能使病情减轻的因素或成功的预防措施。其他相关的症状 (急促呼吸、恶心、出汗 )。任何自己尝试过的治疗方法。如果以前患胸痛且治疗过，治疗的效果如何。引起胸痛常见疾病的家族史，治疗措施以及用药店买的药或处方药、民间疗法、草药或维生素治疗的效果。特别是冠心病和 PUD 的家族史。胸痛对病人日常工作和生活的影响。病人自己对可能引起胸痛的病因的解释和假设，以及胸痛可能带来的后果( 非常重要)。 (二)体格检查体格检查的结果一般对诊断没有太大的帮助，在年轻的病人中检查的结果差别一般很小。对老年病人来说，心血管、胸部及腹部体检结果有时有一定的诊断价值。
12、颈动脉杂音是一个诊断冠心病的很重要的线索，有可闻性颈动脉杂音的病人往往都患有明显的冠心病。 (三)普通的胸痛诊断1引起胸痛的生命危险性病因引起胸痛的最常见的生命危险的病因是心绞痛，通常都是冠状动脉粥样硬化引起的，冠状动脉痉挛是一个引起心绞痛的不大常见的原因。病人自述典型的心绞痛发作时在胸骨下地区有一种紧紧的挤压感或压迫感，休息或服硝酸甘油后能很快缓解。然而许多冠心病病人心绞痛症状不典型，与其他良性疾病引起的心绞痛不易鉴别。有时病人和医生都把绞痛误解为消化不良或心痛。Allen 的胸痛不完全符合心血管性疾病和胃肠道疾病引起的胸痛的模式。 复发时发作的频率、严重程度、持续时间以及治疗的效果稳定的心
13、绞痛，称为稳定性心绞痛；发作时疼痛更加剧烈、发作更加频繁、持续时间更长、治疗效果变差或在休息时也发作的心绞痛，急诊室求诊，可有皮肤感觉异常、头昏眼花、心悸等症状，偶尔还可能出现腕足痉挛。左房室瓣脱垂也是一个可能引起胸痛的病因，但不清楚到底是瓣膜病本身引起的胸痛，还是瓣膜病引起的焦虑情绪是胸痛实际的原因。Allen 的病史和体检结果都表明她没有左房室瓣脱垂这、种疾病。根据临床表现判断焦虑也不大可能是她胸痛的病因，虽然近来生活的压力和胸痛本身确实使她滋生出很深的焦虑情绪。 引起常规胸痛的肺部病因有持续性或严重咳嗽(急性支气管炎、肺结核、肺癌)、胸膜炎以及哮喘病或气喘病的恶化。肋骨软骨炎是引起持续性
14、胸痛的常见的病因，这种原因引起的胸痛在弯腰、转身或上肢运动时加剧。 (四)胸痛的诊断试验在详细地询问病史和体格检查后，有的病人需要做进一步的诊断试验来证实或排除某项严重的疾病。在所有的诊断试验中，第一步通常要做的是心电图或胸部 x 光检查。心电图在诊断心肌梗死或心包炎时有重要的意义；而胸部 x光检查在诊断肺炎、肉状瘤病、肺结核和气胸时很有帮助，有时在诊断肺部栓塞和动脉瘤时也有一定价值。如果高度或中度怀疑患者患有肺部栓塞，那么就要做一个肺部动脉 x 光照片检查。超声多谱勒、体积描记法和流通灌注扫描等检查结果呈阴性不能排除肺部栓塞的可能性。 如果临床医生高度或中度怀疑胸痛是严重的疾病造成的，胸部
15、x 检查和心电图检查结果正常并不能排除患致死性疾病的可能性。除了考虑患者的年龄、性别和所具有的危险因素，还需要医生根据经验选择合适的试验检查，来诊断或排除明显的冠心病。对于胸痛的中年人来说，踏平负荷试验后心电图呈中等敏感度(60 80)、高的特异度(8090 )。阴性和阳性预测值的大小还要考虑被检查人群冠心病的流行率。像 Allen 这样的女性，心电图检查的特异性较低(70 ) ，阴性和阳性预测值也低于男性。cT 和 SPECI、等非侵入性的实验，对诊断心脏病具有一定的作用。心导管插入术是诊断冠状动脉内腔堵塞超过 40的冠心病的权威诊断试验，但在诊断冠状动脉是否有粥样钙化的时候，这项试验的灵敏
16、性不如心脏扫描，钙化灶可以破裂引起冠状动脉栓塞。 在被告知了心电图的局限性后。Allen 选择这项检查为自己进一步诊断。检查结果发现局部缺血或心律不齐的症状和特征，但发现脉压差增大(这可能与亚临床性冠心病有关) 。在做了心电图检查后， A。 lien 仍偶尔出现短暂的胸痛发作。她以后到医生办公室访视时，和医生继续讨论是否需要再做一次诊断冠心病灵敏性更高的检查，如果需要，选择哪项检查呢? 上消化道内窥镜检查是诊断食管、胃或十二指肠穿孔的最好的检查，这项检查还能明确诊断出胃炎、消化道溃疡以及食管返流这 3 种疾病。胃炎、消化道溃疡以及食管返流这 3 种病大多数情况下根据临床症状就能做诊断和治疗，如
17、果用常规方法治疗效果较好，就不用再做侵入性检查。患有消化性溃疡和胃炎的病人中，幽门螺杆菌抗体的阳性率很高。如果已知某项治疗方法对某种疾病治疗效果较好，用这种治疗方法做诊断试验也是一种很好的诊断方法。对 40岁以上的人群，患了难治性和非典型性胃炎、消化道溃疡以及食管返流时，要做上消化道内窥镜检查来排除胃癌的可能性。如果上消化道内窥镜检查结果为阴性，就要考虑其他的疾病，如冠心病。A1len 最近做了幽门螺杆菌抗体检查，结果为阴性。 快速 CT 扫描(一般在外科急诊手术时做这项检查)是诊断胸部动脉瘤破裂最好的方法，超声检查对这种病的检查结果没有 cT 扫描可靠。 (五)胸痛的非生物医学诊断病人患了胸
18、痛以后为了找到一个生物学病因，往往要做大量的检查，检查结果有可能都是阴性。对胸痛的青少年患者很少能够做出生物医学诊断；对成年患者做出生物医学诊断的较多，但诊断的正确性往往受到怀疑。在得到生物医学试验的阴性结果之前，医生往往要从病人的病史和体格检查中寻找线索，来证实他们对胸痛是由心理问题引起的怀疑。三、心理社会评价焦虑情绪很严重的病人常常会有胸痛，这是一种精神压力的主要躯体表现形式。由于患者 69战斗或逃跑”想法不断转换，使交感神经系统释放的儿茶酚氨量发生相应的波动，这是引起心理性胸痛综合征的重要因素。 严重的胸痛会给病人的日常生活带来一定的影响。当患了胸痛的时候，病人从接受到适应需要一个过程。
19、在这期间，病人的情绪会发生很大的变化，这种情绪的变化对他们的想法、感受和采取的治疗胸痛的措施都有一定的影响。有的胸痛反复发作的病人对此习以为常，对胸痛的危险性没有清醒的认识；而有的有慢性忧虑情绪的病人对胸痛的反复发作又过于担忧，采取一些不恰当的治疗措施，如到急诊室求诊。Allen 好象对胸痛潜在的严重性不太放在心上。 大多数病人对患胸痛的病因至少有一个假设。病人的这种假设有时对诊断有正确的指导作用，同时他们的这种假设还是他们内心最害怕的问题的一种反应。除了害怕严重的诊断结果，他们还害怕严重的胸痛可能带来的后果 残疾和早死。因为近来她的父亲、孙女和儿子相继死去，Allen 可能比一般的病人对自己
20、所患的胸痛更为忧虑。 大多数患有胸痛的病人都有不同程度的害怕情绪。有的病人通过否定病情和自我安慰的方法来减轻这种害怕的情绪。这种方法对于那种由不严重的病因引起的胸痛是适用的，但如果用于严重的病因引起的胸痛就会耽误治疗，从而可能出现致命的后果。有的病人出现不正常的畏惧情绪，害怕自己会患有心力衰竭，对这些病人就很难让他们相信他们根本没有心脏病。如果胸痛是在体力劳动时发作的，患者就会变成一个“心源性的残疾”(cardiac cripple)，甚至不敢进行中等的体力劳动。如果胸痛是在性交时发作的，患者就会失去性欲，有正常性欲的健康男性也会出现心理性勃起功能障碍。 精神疾病引起的胸痛的诊断非生物医学原因
21、引起的胸痛有很多是由精神疾病引起的，精神疾病躯体症状化可能是最常见的适用于这种情况的一种诊断。精神疾病引起的胸痛与典型的心绞痛症状非常相似，通常还有一个重要的特征就是焦虑，也可伴有恐慌症。患有普通的焦虑症或癔症性人格障碍的病人常出现过度呼吸，也可有胸痛、口周或四肢皮肤感觉异常等症状。一些有严重焦虑的病人会因为过度换气而导致胸痛。有精神抑郁症或疑病症的患者常出现的症状是上消化道痛或胸廓痛。 物质滥用是外伤性胸痛的危险因素，吸烟是冠心病的主要危险因素。一些有物质滥用倾向的病人在患了良性或恶性胸痛后，以胸痛为借口寻求麻醉药品和其他的精神作用药物。 对健康不利的行为习惯有酗酒、吸烟、饮食过度、饮食结构
22、不合理(高脂肪、高钠、高糖、低纤维素)以及体力运动太少等。A 型行为和人际冲突在促使胸痛发作时的作用也不可低估，这两种行为都能诱发冠心病，影响患者的社会支持，而这种社会支持可以缓冲社会心理压力带来的不良影响。四、家庭评价胸痛对家庭的日常生活和人际关系都有很大的负面影响。如果胸痛患者是家中主要经济来源者，那么每个家庭成员都会对此产生深深的忧虑。胸痛还会严重地影响和破坏夫妻间的性和谐，有的家庭对此调整得很好；而有的家庭表面上强装正常，内心却对此痛苦不堪。 一个家庭正确处理胸痛带来的问题的能力是以这个家庭的知识背景、对健康和病人问题的理解为基础的，另外还与家庭的沟通技巧、解决问题的技巧、相互间的照顾
23、和支持，以及应付不利局面和迎接挑战的能力有很大的关系。Allen 的家庭在感情上和物质上都能给她很大的支持。 有良好的卫生习惯的家庭对此采取的措施是建设性的，他们向病人奉献他们的爱心，帮助病人采取合适的医疗措施进行治疗。Medalie 曾对以色列心绞痛病人进行了一项研究，通过观察血胆固醇、血压等指标发现，能够从配偶那里得到有力支持的病人预后都较好。但如果配偶给予病人太多的关注、不停地对他们唠叨、限制他们的行为，反而起到相反的结果，病人的预后变差，家庭关系也会受到影响。 (一)家庭功能不良、矛盾冲突和压力对病人的影响家庭功能不良、矛盾冲突和压力是许多胸痛的致病因素，包括冠心病和消化道溃疡。一旦有
24、人患了严重的胸痛，功能不全的家庭矛盾可能激化，甚至引起整个家庭解体，家庭成员也各顾自己，使自己脱离家庭的矛盾冲突。Allen与她的前夫关系很疏远，他们之间的矛盾也不再激烈。大儿子的死亡是引起她胸痛发病的一个很重要的因素，小儿子违法入狱对她又是一个沉重的打击，直接导致她胸痛的发作。家庭因素引起的焦虑和抑郁应该和其他严重的疾病一样被看作是引起胸痛的重要因素。 把引起胸痛的纷繁复杂的社会心理学病因和生物学病因理出头绪，找出什么是引起胸痛的主要病因，是家庭医生的一个非常困难的任务。可以采取的方法有以下几种： (1)不要武断地或固执地认为已经找到了正确的病因，可以做出最后的诊断。(2)勇于承认你可能错了
25、。(3)敢于说： “我不知道”和“我没把握”。(4)认清自己长久以来本身无法逾越的能力局限。(5)避免过于强调生物学因素或社会心理学因素。(6)认识到不管生物学因素还是社会心理学因素，都可能是引起病人发病的重要因素。(7)对可能与病情有关的各个方面都要保持强烈的好奇心。 (二)家庭评估如果家庭医生对患者家庭的情况不熟悉，就不利于_与这个家庭交流、评价家庭的能力和弱点，不利于帮助他们来共同对付疾病。这个问题可能通过医生本人在下班后到病人家里家访，或邀请这个家庭在晚上或周末到办公室做客谈心来解决。 一些能引起胸痛的疾病具有遗传性，如冠心病和消化性溃疡。虽然患者的家族史一般都不太清楚，但它是一个重要
26、的线索。告诉我们引起胸痛的可能病因以及病人担心什么。Allen 家族史说明她有患冠心病的倾向。五、社会和社区影响胸痛偶尔会耽误学生上课，但更常见的是耽误成人上班。因为胸痛发作的时间都很短，所以病人旷工的时间也都很短，一般是因为要到医生那里接受治疗。Allen 对工作非常尽责，只有偶尔到医生诊所求诊的时候才旷工。 难治性、慢性胸痛能引起病人工作能力下降。严重的冠心病对病人的劳动能力有很大的影响，病人往往不能再进行以往能够胜任的体力或脑力劳动。充血性心力衰竭和频发性心绞痛是最常见的造成病人劳动能力下降的心血管疾病。患冠心病的病人常同时有焦虑和抑郁情绪，这对他们进行某些工作的能力也会有一定的影响，家
27、庭医生常需要对病人的实际工作能力进行评价。当医生相信病人虽然有能力继续工作而可能会被解雇时，这种感觉是非常不舒服的。 胸痛对社会有很大的影响，它能使患者失去劳动能力，甚至引起患者早死，使他们不能工作，过早地离开家庭。如果一个中年人在一次聚会中突发心肌梗死死亡，人们会更加深刻地感觉到这种疾病带给社会的影响。如果有人在公共场合突然发作胸痛，从旁观者的强烈反应中就能看出胸痛是多么的可怕。 在很多社区，家庭医生都积极参与到美国心脏协会举行的预防冠心病的活动中。在过去的 20 年中，通过胆固醇和血压筛检以及预防吸烟和戒烟运动，已经使冠心病的死亡率有所下降。社区紧急医疗服务中心及时便捷的服务和开展的关于心
28、肺复苏技术的公共健康教育，也对降低冠心病的死亡率起到很大的作用。 对社区卫生需求的评价应着眼于预防、急性治疗和康复的需求，还应着眼于现有资源的应用。食品营养学家和运动教练应该共同努力在社区内进行健康教育，宣传戒烟、减肥技巧，改变人们的不良生活习惯。六、预防和机会性健康促进实际上大多数心肌梗死的发作能够大大推迟，甚至彻底避免。成功的健康促进应该以2000 年健康人民上所列出的广泛的公共健康策略为基础。深入广泛的媒体宣传内容应该鼓励人们养成利于心脏健康的饮食习惯，坚持锻炼，反对吸烟。在一个以健康为导向的文化氛围中进行系统的健康教育，可以减少高血压、糖尿病、脂肪代谢障碍以及冠心病的发病率和它们的严重程度。要想降低整个社会的胸痛发作的危险水平，还要了解哪些人群是高危人群，并对他们采取合适的治疗措施。 家庭医生和其他的卫生服务专业人员要弄清哪些人是高危人群，并对他们及其家人进行早期干预，通过这种途径可以很好地进行公共健康教育。医生应该坚持对糖尿病和脂代谢障碍进行筛检和治疗。对病人进行深入地健康教育，可以改变患者家庭的不良生活方式，促使他们进行预防性药物治疗，从而极大地降低冠心病发病率。已经证明：预防急性心肌梗死和冠心病死亡有效的药物
