1、神经反应遥测监测技术在人工耳蜗植入术中的应用赵睿，倪茂美，杨秀海贵州省人民医院耳鼻咽喉头颈外科摘要：【目的】评估人工耳蜗植入术中的电极阻抗测试、神经反应遥测的临床意义, 探讨术中检测的方式。【方法】对16例植入MED-EL公司SONATAti100型多导人工耳蜗的患者在术中进行电极阻抗测试及神经反应遥测( neural response telemetry, NRT)，并对测试步骤及注意事项进行了分析。【结果】患者术中电极阻抗测试显示个别电极出现短路或开路；所有患者的术中NRT测试得到分化良好的ECAP。【结论】神经反应遥测技术在人工耳蜗植入术中能较好的初步评估植入电极的完整性，但不应把ECA
2、P 引出与否作为衡量手术成功的唯一指征, 即使ECAP引不出, 也不能说明患者无法听到声音或电极损坏,应根据患者的具体情况作出最后的判断。关键词：人工耳蜗；神经反应遥测监测技术；电极；动作电位人工耳蜗已成为帮助重度及极重度感音性聋患者恢复交流能力的常规临床手段,很多人工耳蜗植入者不仅听到了外界的声音，还学会了用言语进行交流。由于人工耳蜗价格昂贵，植入技术高，术中一般无法判断患者的使用效果。需要在术后1月首次开机时，进行心理物理学测试才能判断患者是否听到声音，而大部分患者还不能完整表达是否听到声音。所以对植入手术提出了更高的要求。术中检测植入体电极是否完好以及听神经纤维对电刺激的反应, 十分必要
3、。神经反应遥测监测技术( neural response telemetry , NRT) 自20 世纪90 年代研究并开发, 目前已广泛应用于临床, 成为辅助儿童人工耳蜗植入术后调试的有效手段之一 1 4 。我院近日开展人工耳蜗植入术，并同期开展了神经反应遥测监测技术，本文分析了我院16例植入MED-EL公司SONATAti100型多导人工耳蜗患者在术中电诱发复合动作电位( electrical compound action potent ial, ECAP) 的检测原理、步骤和意义。1 资料与方法1. 1 受试对象受试对象为2013 年8月 2013年12 月在贵州省人民医院接受MED-
4、EL公司SONATAti100型多导人工耳蜗单侧植入术的16例患儿，其中男8例，女8例，年龄2岁-7岁，平均3岁9个月。所有患儿均为双侧极重度感音神经性聋，颞骨CT及内听道MRI检查中耳、内耳未见异常，无手术禁忌证，均为单侧植入，同一医生进行人工耳蜗植入术。人工耳蜗的植入电极阻抗值及功能均正常。1.2 测试设备及原理NRT测试使用奥地利MED-EL公司SONATAti100型多导人工耳蜗、DIB II 调机盒、以及装有MAESTRO 4.0版本软件的计算机。进入4.0版本测试软件，给出刺激信号。当刺激强度足够大时引起局部的听神经螺旋神经节细胞群去极化，从而产生了电诱发听神经复合动作电位，被记录
5、电极记录，返回计算机，通过NRT软件中的削减算法对数据进行处理，显示神经反应波形。NRT 反应波形通常由潜伏期为0.20.4ms 的负峰N 峰和潜伏期为0.60.8ms的正峰P峰组成。典型的“”，递增关系明确，波形好，则NRT反应良好；若波形不良好，但是递增关系明确，则NRT也有反应。图图图二一图一型的型的1.3 测试参数人工耳蜗采用等强度的双相脉冲电流刺激作用于植入电极，两个反相刺激脉冲间存在8 s 的平台期。电流刺激强度由刺激脉宽和刺激幅度决定。MAESTRO 4.0软件中默认刺激脉宽为30s，通过计算机控制的电流刺激强度单位用电流级（currentlevel, CU）表示，即将10A-1
6、.75mA的电流分成255个单位,每个单位为1CU。改变电流级时，只改变刺激幅度，刺激脉宽不变。根据术中情况，脉冲最小刺激幅度100 CU，最大刺激幅度300 CU，测试间隙10s 。NRT测试时选择22个电极中的某一电极作为刺激电极，MP1为参考电极，刺激强度步长为5CU；刺激速率为80PPS；选取刺激电极加2 号电极作为记录电极，参考电极为MP2；放大器增益为60dB；延迟时间初始设置为125s,可以根据反应波形的情况调整延迟时间。1.4测试步骤人工耳蜗植入术中, 当电极植入耳蜗内, 接受器/ 刺激器固定于颅骨上以后, 暂不缝合切口。将人工耳蜗体外装置连接计算机, 体外发送线圈置于无菌手套
7、内, 外包无菌手巾, 吸附于安装体内装置相应部位皮肤上。连接完成后, 先测试所有植入电极的共地模式MP1+ 2 模式电极阻抗。确认装置工作正常后, 使用NRT 进行ECAP 测试。因为患者大都年幼, 为了尽可能减少非手术等待时间, 我们均选用序号为6个电极为刺激电极（序号为2.4.6.8.10.12），相应序号的电极为记录电极，测试过程中保持静脉吸入复合全身麻醉状态不变。2 结果2.1阻抗检测结果术中监测结果显示, 16例人工耳蜗植入者的植入CG 模式和MP1+ 2 模式的电极阻抗均显示OK, 表明人工耳蜗装置完好（如图1所示）。图1:电极的阻抗测定2.2 NRT 测试结果我们选择的16名患者
8、的电极接受NRT 测试，全部引出了NRT 反应波形，在所给电流刺激强度下，波形良好。随刺激强度的增高，N1 波的幅值逐渐增大（图2）。6个电极的NRT阈值在140250CU之间，平均值为180.423.6CU。N1波的潜伏期在0.20.4ms之间。 3 讨论人工耳蜗植入术术中监测一直是手术医师和患者共同希望解决的难题。术中监测目的有二, 第一为测试装置完好性, 第二为初步判断患者术后的客观听觉反应。手术当中有时需要多次尝试将电极植入耳蜗内, 多次弯折电极有可能造成电极损伤。通过术中测试电极阻抗即可判断装置完好性。NRT 是一项伴随人工耳蜗新型装置发展而出现的一项新技术, 测试指标为电诱发的听神
9、经复合动作电位 5 。NRT 主要测试听神经在耳蜗内的反应，即听神经动作电位，与脑干诱发电位波中的发生源相同。它采用近场记录方式，因此受肌电等因素的干扰较少，不需要大量的采集次数，并且波形的检出率较高，从而缩短了测试时间，提高了工作效率。但是，由于NRT软件为了避免采样时放大器处于饱和状态而在刺激和采样之间给出延迟时间，因此在记录潜伏期较短的N1 峰时，会造成N1 峰的丢失 6，7 。由于我们的手术均为同一医生操作，16名患者的耳蜗电极均一次放置成功，没有重复放置及弯折电极，尽可能保护电极完整性，降低电极受损的可能性。所有患者的阻抗均显示OK，而NRT阳性率100%。NRT 虽然不受周围电场的
10、明显影响, 但有时测试设备携带的静电可能会影响ECAP波形, 造成波形严重变形失真, 甚至测试程序显示为设备连接失败, 经过放电排除静电后, 不需改变实验参数即能记录到稳定、清晰的ECAP 变形, 证实静电可造成影响。我们在测试中曾经2次遇到静电影响，并顺利排除。影响测试结果的因素很多，如听神经的残存数量，电极的植入位置等等，其中耳蜗的发育形态也是重要因素之一。耳蜗畸形患者的NRT阈值变化范围相对较大。对于Mondini式耳蜗畸形的患者，由于耳蜗发育周数不全，以及内部结构的发育异常，往往难以控制植入电极的定位情况，若植入电极的位置距离听神经较远，则需要较高的电流刺激强度才可以使听神经发生同步去
11、极化反应。患者残留的听神经数目有限，同样需要较大的电流刺激强度，才能记录到反应波形。因此，术中监测听神经的反应是十分必要的 【8】 。参考文献 1 KING J E, POLAK M, H ODGES A V, et al. Use of neural response telemetry measures to objectively set the comfort levels in the Nucleus 24 cochlear implant J . J Am AcadAudiol, 2006, 17: 413- 431. 2 DI NARDO W, IPPOLITO S, QUARA
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