1、12012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美国 SIHD 诊治指南执行纲要中的推荐部分广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自： JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-6031.8. 患者知情参与的至关重要性类推荐1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C） 。 2.SIHD 的诊断:推荐2.1.胸痛患者的临床评估类推荐1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估 IHD 的可能性（C） 。2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定
2、的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C） 。胸痛的临床表现：典型心绞痛(定义） 1） 胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即 2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘注：1、本文只译出执行纲要中的文字推荐部分，原文中的图表从略；2、本指南有关推荐适用于稳定性缺血性心脏病（SIHD） ，注意不要与急性冠脉综合征（ASC）搞混了；2、每项推荐后括号中的英文大写字母为推荐水平；3 推荐类别和证据水平按 ACCF/AHA 的固有格式。译者2油可缓解；不典型心绞痛（可能） 满足以上 2 项特征；非心源性胸痛 没有或只满足 1 项典型心绞痛特征。2.1.2.ECG2.1
3、.2.1.静息 ECG 风险评估I 类推荐1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息 ECG（B） 。2.1.3.对需要无创检测的疑似 SIHD 患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像2.1.3.1.能运动的患者I 类推荐1.对于有可判断的 ECG、预测 IHD 可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动 ECG 检测(A)。2.对于 ECG 不能判断、预测 IHD 可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素 MPI 或 UCG检查(B)。IIa 类推荐1.对于需要检测预测梗阻性 IHD 可能性低的患者，标准的运动 ECG可
4、能是有用的，只要患者有一份可判断的 ECG 和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。2.对于有一份可判断的 ECG、预测梗阻性 IHD 的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核3素 MPI 或 UCG 是合理的(B)。3.对于有不能判断的 ECG、预测梗阻性 IHD 的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行药物负荷 CMR 检查可能是有用的(B)。IIb 类推荐1.对于至少有适度生理功能或没有致残性合并症、预测 IHD 的可能性为中度的患者，冠脉 CT 成像（CCTA）可能是合理的(B)。2.对于确实需要检测、预测梗阻性 IHD
5、可能性低的患者，标准的运动负荷 UCG 可能是合理的，只要患者有一份可判断的 ECG 且至少有适度的生理功能或没有致残性合并症(C)。III 类推荐:无益1.对于有一份可判断的 ECG 且至少有适度生理功能或没有致残合并症的患者，不推荐行药物负荷核素 MPI、UCG 或 CMR 检查(C)。2.对于有一份可判断的 ECG 且至少有适度生理功能或没有致残合并症的低危患者，不推荐行核素 MPI 负荷试验作为一种初始检查(C)。2.1.3.2.不能运动的患者I 类推荐1.对于预测有中度到高度 IHD 可能性、没有适度生理功能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负荷核素 MPI 或 UCG(B)。 II
6、a 类推荐1.对于预测有低度 IHD 可能性、需要检测且没有适度的体能或有致残性合并症的患者，药物负荷 UCG 是合理的(C)。42.对于预测有低到中度 IHD 可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，CCTA 是合理的(B)。3.对于预测有中度到高度 IHD 可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，药物负荷 CMR 是合理的(B)。III 类推荐:无益1.对于有一份不能判断的 ECG 或没有适度体能或有致残性合并症的患者，不推荐行标准的运动 ECG(C)。2.1.3.3. 其他IIa 类推荐1.对于预测有中度 IHD 可能性的患者，如果还有：A）有持续的症状，原先的试验所见正常；B）
7、根据原先的运动或药物负荷试验结果不能做结论；或C）不能进行负荷核素 MPI 或 UCG 时，CCTA 是合理的(C)。IIb 类推荐1.对于预测有低到中度梗阻性 IHD 可能性的患者，可以考虑行非对比剂心脏 CT 以确定 CAC 积分(C)。3. 风险评估: 推荐3.1. 先进的检测: 静息和负荷无创检测 3.1.1. 静息成像评估心脏结构与功能I 类推荐1.对于有确诊或疑诊 IHD 和有既往心梗、病理性 Q 波、提示心衰的症状和体征、复杂的室性心律失常或一种不能诊断的心脏杂音的患5者，推荐用多普勒 UCG 评估静息左室收缩和舒张功能并对心肌、心瓣膜或心包的异常进行评价(B)。IIb 类推荐1
8、.对有高血压或糖尿病且 ECG 异常的患者，可以考虑用静息 UCG 评估心脏结构和功能(C)。2.对于有既往心梗或病理性 Q 波的患者，如果不需评估提示心衰的症状和体征、复杂的心律失常或未能诊断的杂音，可以考虑用放射核素成像测定左室功能(C)。III 类推荐: 无益1.对于 ECG 正常、没有 MI 史、没有提示心衰的症状和体征、没有复杂室性心律失常的患者，不推荐用 UCG、放射核素成像、CMR 和心脏CT 常规评估左室功能(C)。2.对临床状态没有变化和预期治疗未变的患者，不推荐用诸如UCG、放射核素成像、CMR 或心脏 CT 常规反复评估（50%)和无创检查达中危的 SIHD 患者，为评估
9、风险行冠脉造影是合理的(C)。III 类推荐: 无益1.因为合并症或个人意愿，对不选择行血运重建或不是血运重建对象的 SIHD 患者，不推荐行冠脉造影评估风险(B)。2.对保留左室功能(EF50%)和根据无创检查低危的 SIHD 患者，不推荐行冠脉造影进一步评估风险(B)。3.根据临床标准为低危的患者，和未进行无创风险检测的患者，不推荐行冠脉造影评估风险(C)。4.对于根据无创检查没有缺血证据的无症状患者，不推荐冠脉造影9评估风险(C)。4. 治疗:推荐4.1.患者教育I 类推荐1.SIHD 患者应当有一项个体化的优化治疗和促进健康的教育计划，包括：a.关于为处理症状和延迟疾病进展坚持服药重要
10、性的教育（C） ；b. 以尊重患者的理解水平、阅读能力和种族的方式，解释药物治疗和降低心血管病风险的策略（B） ；c. 全面解释所有的治疗选择（B） ；d. 描述一种适当的运动水平，鼓励维持推荐的日常体力活动水平（C） ；e.介绍自我监测技巧（C） ；和f. 关于如何识别心血管症状加重并采取适当行动的信息（C） 。2.应当教育 SIHD 患者遵守可能影响预后的生活方式要点：控制体重、保持 BMI 在 18.5 到 24.9 kg/m2 之间、并保持腰围男性小于 102 cm 和女性小于 88 cm (小于相应人种的数值)；血脂管理；血压控制；戒烟并避免接触二手烟； 和对糖尿病患者个体化的用药、
11、营养和生活方式改变，互补的糖尿病治疗目标和教育（C） 。IIa 类推荐1.教育 SIHD 患者如下问题是合理的：a. 与文化和种族相结合，坚持低饱和脂肪酸、低胆固醇和低反式脂10肪酸；多鲜果、多全谷物和多蔬菜的饮食，并减少钠摄入（B） ；b. 压力和抑郁常见的症状，以减轻与心绞痛相关的负荷（C） ；c. 全面的管理压力和抑郁的行为方法（C） ；和d. 当有指征时，评估和治疗重度抑郁症（B） 。4.2. 指南导向的药物治疗（GDMT）4.2.1. 改变危险因素4.2.1.1. 血脂管理I 类推荐1.对所有 SIHD 患者强烈推荐改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（B） 。2.对所有患者的饮食治疗包括减少饱和脂肪酸(小于总热量的 7% )、反式脂肪酸（小于总热量的 1%）和胆固醇（200 mg/d)的摄入（B） 。3.除了治疗性生活方式改变外，在没有禁忌症和已证实了的不良反应的情况下，应当开处中到大剂量的他汀治疗（A） 。IIa 类推荐1.对于不能耐受他汀的患者，用胆酸鳌合剂*、烟酸或两者联合行降低 LDL-C 治疗是合理的（B） 。 （注：*当甘油三酯200 mg/dL 时，胆酸鳌合剂的使用是相对禁忌的；而当甘油三酯500 mg/dL 时，胆酸鳌合剂是禁用的。一定不要用饮食补充烟酸替代处方用烟酸。）4.2.1.2. 血压管理
