1、1科室医疗质量与安全管理小组活动记录时间： 年 月 日地点：主持人： 主任参与人员： 护士长医师：护士：全体实习进修人员：一、上月医疗工作量本月情况 同比去年情况 与计划数相比 情况分析门诊总人次出院总人次病床使用率病床用转次数平均住院日平均住院费用二、住院重点疾病监测指标指标病种总例数 死亡例数 两周内再住1 月内再住院住院超 30天平均住院日平均总费用情况分析：2三、临床路径监测指标指标病种总例数入组例数入组率变异出现例数变异率平均住院日平均费用平均药品费用平均高质耗材并发症与合并症死亡率诊疗效果一月内再住院率平均抗菌药物使用天数情况分析：3三、单病种监测指标指标病种总例数出入院诊断符合率
2、治愈率好转率未愈率抗菌药物使用率死亡率平均住院费用平均药品费用平均检查费用平均住院日一月内再入院率并发症及合并症情况分析：4五、核心制度及相关医疗制度执行情况检查内容及存在问题 整改效果及情况 整改人签名及时间首诊负责制三级医师查房制度多学科联合诊疗及会诊制度疑难危重病例讨论制度危重患者抢救制度术前讨论制度值班、交接班制度查对制度分级护理制度医患沟通制度转诊、转科制度患者病情评估制度出院患者随访预约制度三基三严业务学习临床输血管理制度5六、患者安全数据相关情况 经验与总结压疮（入院前有）压疮（住院期间发生）跌倒、坠床输血反应输液反应因用药错误导致患者死亡医疗安全不良事件医疗投诉及纠纷危急值报告
3、及处理其他（根据科室情况自定）6七、合理用药指标检测本月情况 标准超标情况 相关情况分析抗菌药物住院使用率抗菌药物DDD门诊抗菌药物处方比率治疗性抗菌药物标本送检率抗菌药物使用情况抗菌药物分级管理基药管理合理用血激素管理住院部（ %）药品比例 门诊医师（ %）7八、医院感染监测人员组成 组长： 主任 监控医师： 医师副组长： 护士长 监控护士： 护士相关制度建设院感工作记录医院感染病例手卫生执行情况多重耐药菌管理医疗废物管理8九、病历质量抽查住院号： 住院号： 住院号：主诉现病史既往个人家族史体格检查入院诊断首次病程条理清晰、言简意赅首次病程中诊断及鉴别诊断诊疗计划具体化和个体化入院记录 24 小时内完成首次病程 8 小时内完成上级医师首次查房48 小时完成会诊执行情况（10min/24h）交接班、转科、阶段小结出院医嘱具体化和个体化9抢救记录及医嘱在6 小时内完成出院死亡记录 24 小时内完成三级医师查房体现情况住院超 30 天患者大查房及科室讨论知情同意书与医患沟通记录危急值处理化验单完整无遗漏病历记录及时性、客观性和逻辑性10十、上月质量安全工作情况总结十一、本月工作重点：核心制度临床路径及单病种患者安全合理用药医院感染病历质量其他方面（自定）
