1、1神经内科管理手册2前 言为加强科室管理，编辑神经内科管理手册 ，本管理手册包括神经内科工作制度、岗位职责、质量与安全管理、日常工作流程、医院感染管理、诊疗规范与指南以及医院文件、规定等，工作任务清晰、职能职责明确、流程管理精细、诊疗技术规范，促进科室管理规范化、制度化、标准化、程序化，保证科室各项工作安全有效运行。管理手册具有实用性、可操作性，对神经内科工作具有指导意义，在工作中将不断完善与修订，持续改进医疗质量。神经内科2017 年 2 月 25 日主 编：彭晓兰副主编：黄晓明 陈 琳编 者：陈湘军 何一伟 胡新奇 阳利霞肖 旺 邱 硕 左 舟 主 审：何文明 3目 录第一章 神经内科管理
2、制度.1一、神经内科工作制度.2二、神经内科科研教学管理制度.3三、神经内科设备管理制度.4四、神经内科学科建设制度.5五、神经内科健康教育制度.6六、出院患者随访制度.7七、医疗核心制度.8 （一）首诊负责制.8（二）分级护理制度.9-10（三）值班与交接班制度.11（四）查对制度.12（五）三级查房制度.13-14（六）疑难病例讨论制度.15（七）会诊制度.16（八）危重患者抢救制度.17（九）危急值报告制度.18（十）死亡病例讨论制度.19（十一）抗菌药物分级管理制度.20（十二）新技术新项目准入制度.21（十三）临床用血核查制度.22（十四）病历书写规范及管理制度.23-24（十五）医
3、患沟通制度.25八、患者知情同意告知制度.26九、患者病情评估制度.27-28十、患者入出院管理制度.29十一、处方制度.30十二、医嘱制度.31-32十三、转院、转科制度.33十四、主诊医师负责制制度.34十五、电子病历应用管理规范（试行）第二章 神经内科岗位职责.35一、神经内科科主任职责.36 二、神经内科主诊医师职责.37三、神经内科主任医师（副主任医师）职责.38四、神经内科主治医师职责.39五、神经内科总住院医师职责.40六、神经内科住院医师职责.41七、神经内科实习医师职责.424八、神经内科教研室主任职责.43九、神经内科科教秘书职责.44十、神经内科主班医师职责.45十一、神
4、经内科晚夜班值班医师职责.46十二、神经内科二线值班医师职责.47十三、神经内科护士长任职资格与岗位职责.48十四、神经内科副护士长任职资格与岗位职责.49十五、神经内科副主任护师（含主任护师）任职资格与岗位职责.50十六、神经内科主管护师任职资格与岗位职责.51十七、神经内科护师任职资格与岗位职责.52十八、神经内科病区护士任职资格与岗位职责.53十九、神经内科实习护士职责.54二十、神经内科护士主班工作职责.55二十一、神经内科护士 A 班工作职责.56-58二十二、神经内科护士 P 班工作职责.59二十三、神经内科护士 N 班工作职责.60二十四、神经内科护士机动班班工作职责.61第三章
5、 神经内科质量与安全管理 . 62一、质量与安全管理小组成员组成.63二、质量与安全管理小组工作制度.64三、质量与安全管理小组职责.65四、质量与安全管理小组培训计划.66五、质量与安全管理小组诊疗活动评价指标.67-70六、医疗质量管理制度.71七、医疗安全与患者安全管理.72-74八、护理质量与安全管理制度.75九、患者十大安全目标.76十、医疗安全（不良）事件报告制度.77-78十一、投诉管理办法（长医附一医【2016】3 号）.79十二、医疗纠纷处理规定（长医附一医【2016】4 号）.80-83十三、医疗风险基金管理办法（长医附一行【2015】34 号）.84十四、神经内科医疗安全
6、责任书、神经内科主任医疗安全责任状第四章 神经内科日常工作流程 . 85一、患者入院工作流程.86二、患者出院工作流程.87三、患者外出检查工作流程.88四、电子医嘱处理流程.89五、口头医嘱处理流程.905六、患者转科工作流程.91七、ICU 患者转入、转出工作流程.92第五章 神经内科应急预案与处理流程. 93 一、呼吸、心跳骤停抢救预案.94-95二、药物过敏性休克防范与应急处理.96三、输液反应防范与应急处理.97四、输血反应防范与应急处理.98五、用药错误防范与应急处理.99六、导管脱落防范与应急处理.100七、跌倒防范与应急处理.101八、压疮防范与应急处理.102九、烫伤防范与应
7、急处理.103十、窒息防范与应急处理.104十一、患者自杀防范与应急处理.105十二、患者走失防范与应急处理.106-107十三、针刺伤（锐器伤）防范与应急处理.108十四、停水、停电防范与处理.109-11015、足下垂应急预案与处理流程16、患者突发精神症状（躁动）应急预案与处理流程十七、糖尿病患者发生低血糖应急预案与处理流程十八、信息系统故障应急处置预案十九、医疗设备故障应急预案第 6 章 神经内科医院感染管理一、院感管理小组成员、职责二、医院感染管理工作制度三、院感管理小组职责四、院感控制兼职人员职责五、医务人员（医生、护士）在院感管理中应履行的职责第七章 神经内科诊疗规范一、神经内科
8、技术操作规范（一）腰椎穿刺术操作规范（二）GCS 评分（三）NIHSS 评分（四）日常生活能力 Barthel 指数评定量表（五）中国 ABCD2 评分量表（TIA 早期卒中风险预测工具）（六）简易智能精神状态检查量表（MMSE）（七）侧脑室穿刺引流术标准操作规程（八）高血压脑出血颅内血肿微创清除术标准操作规程二、神经内科疾病诊疗常规与指南6（一）脑血管病一级预防指南 2015（二）中国脑出血诊治指南（2014）（三）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014（四）中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（五）中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入指南（六）中国脑卒中血糖管理指导规范（七）201
9、5 年中国重症肌无力诊断和治疗指南（八）多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（九）中国帕金森病治疗指南（第三版）（十）中国发作性睡病诊断和治疗指南三、神经内科急危重症抢救流程（一）急性缺血性脑卒中救治流程（二）脑出血急性期抢救流程（三）颅内高压急救流程（四）脑疝抢救流程（五）呼吸、心跳骤停抢救流程（六）急性左心衰抢救流程（七）窒息抢救流程（八）昏迷抢救流程（九）急性呼衰抢救流程四、神经内科常见护理常规（一）神经内科疾病一般护理常规（二）癫痫护理常规（三）脑梗死护理常规（四）脑出血护理常规（五）蛛网膜下腔出血护理常规（六）后循环缺血护理常规（七）面神经炎护理常规（八）中枢神经系统感染疾病护理常规（九
10、）腰椎穿刺术脑脊液置换术护理常规（十）数字减影脑血管造影（DSA）护理常规（十一）重症监护室一般护理常规（十二）气管切开护理常规（十三）气管插管护理常规（十四）昏迷护理常规（十五）脑疝护理常规（十六）多重耐药菌感染护理常规（十七）心肺复苏基本生命支持护理常规（十八）有创呼吸机使用护理常规（十九）神经内科压疮诊疗与护理规范五、神经内科常用仪器设备操作规程（一）输液泵的使用（二）注射泵的使用7（三）心电图机的使用（四）心电监护仪的使用（五）遥测心电监护仪的使用（六）振动排痰机的使用（七）除颤仪的使用（八）有创呼吸机的使用（九）亚低温治疗仪的使用（十）的使用（十一）脑循环治疗仪的使用第八章 其它（医
11、院文件、规定等）第一章神经内科管理制度8一、神经内科工作制度一、临床科室是医院医疗临床工作的核心和主体，是医院管理的基本单元和核心环节（要素） ；在工作中牢记“千年长医，济世惠民”办院理念，谨记“厚德、博学、储能、求真”的校训，坚持“纵生为念，厚德载医”的服务宗旨，坚持“一切以病人为中心，一切以病人利益为核心”的行为准则，坚持同质化医疗服务，在一切诊疗活动中体现医院的公益本质。二、临床科室应严格遵守国家卫生法律法规，严格执行落实医院各项规章制度，并把落实医疗核心制度、提高医疗技术水平、维护患者合法权益、实现医疗质量与安全管理的持续改进作为工作重点。三、在医院的领导下，严格科室医疗业务和行政管理
12、，依据相关法律法规、规章制度和各级各类人员岗位职责，结合科室和专业特点，制定或修订具备科室、专业特色的规章制度和各级人员岗位职责，制定或修订符合学（专）科发展方向的科室、专业发展规划、工作计划，有条不紊的开展各项工作，不断提高学（专）科水平。四、临床科室应开展并加强全面医疗质量管理的教育和培训，运用科学的管理理念和方法，提升管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，实现医疗质量与安全工作的持续改进。五、临床科室应注重提升人员综合素质的教育和培养，加强医德医风教育和监管，将医务人员从业规范纳人相关规章制度和岗位职责中，杜绝利用工作和身份之便谋取不正当利益的事件。9六、临床科室应注重提高人员综合能力（
13、水平）的教育和培养，制定具有本科室特色的人员培养计划，应当对人员的学术科研、专业技术、管理统筹、沟通协调、应用实践等能力进行培训和继续教育，建立科学、规范、可持续的人员梯队。七、临床科室必须对患者门（急诊） 、住院、出院、出院后等诊疗负责，针对诊疗环节流程进行质量控制体系管理，保障为患者提供连续性诊疗服务。八、临床科室有责任和义务，参与承担并完成突发（公卫）事件、重大医疗保健、基层医疗机构的对口支援、技术指导和帮扶基层卫生技术人员等指令性医疗任务。九、在院长和主管院长的领导下，临床科室应严格服从医疗业务与行政主管部门的管理、指导和指令。十、临床科室应对科室各级各类人员实施有效监管，制定相应的考
14、核办法、考核标准、奖惩规定，并予以实施。十一、明确临床科室主任为科室医疗业务和行政管理工作的第一责任人，对科室各项工作与持续改进全面负责。二、神经内科科研教学管理制度一、严格遵守医院制度的科研教学管理各项制度。二、中级职称及以上人员要求每年发表正式出版物论文一篇。三、鼓励员工积极申报院内新技术的应用、校级课题、市级课题、省级课题及国家级课题，科内每年至少申报成功一项校级以上课题。四、每人每年按时完成医院规定的继续教育学分要求，鼓励参加各种新理论、新知识、新技术的培训班，不断提高工作能力和业务水平。五、承担临床实习和教学任务，完成学校规定的教学课时。健全教学制度，制定教学计划，包括每两周一次的教
15、学查房，每周一次的教学病历或疑难病例讨论，每月两次的专题讲座及业务学习，每两周一次的大讲课，每两周一次的实习生反馈讲课，出科考试，考核等。六、严格按实习大纲的要求，统筹安排学生实习内容及进度，10并检查落实，定期召开教学会议，对教学进行小结讲课，不断提高教学质量。七、实行规范化带教，注重学生能力的培养。八、严格按各项操作规程指导实习生进行临床操作，带教老师带先做示范，做到放手不放眼，多提供实习生动手能力，提高临床临床实践操作水平。九、要求所有授课教师要做好教案，讲稿及 PPT 的准备工作，交教务处审检后才能进行授课。十、要求实习生按时参加医院及科室的各项业务学习及其他教学活动。十一、加强实习生的医德医风及组织纪律教育，严格执行实习期间的请假制度。十二、按时完成实习生的出科考核及鉴定。三、神经内科设备管理制度一、科室成立设备管理小组，管理小组成员为科室主任，护士长组成。二、实行设备专人专管，定期保养并做好登记，若人为损坏，应全权负责。三、医护人员熟悉仪器设备的性能，熟练掌握操作方法及注意事项，若出现异常应及时通知资产处维修。四、严禁非工作人员操场仪器。五、注意防火、防盗、定期检修，以保证仪器设备的正常运行。六、设备管理小组每月对仪器设备进行一次检查，及时发现
