1、科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等） ，并做好质量检查记录。并做好质量检查记录。三、对执行十三项核心制度情况进行检查。三、对执行十三项核心制度情况进行检查。四、对各项护
2、理制度执行情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委
3、员会。后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责质控员职责质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种
4、科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。整改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
5、进行一次质控小结，每年有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。医疗质量管理委员会会议制度医疗质量管理委员会会议制度医疗质量管理委员会会议制度一医疗质量管理委员会每年召开一医疗质量管理委员会每年召开 2-3
6、 次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。作。二会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。二会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。三会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事三会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定医疗质量监督检查工作制度医疗质量监督检查工作制度医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质
7、量进行检查。对本科医一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期
8、组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。意见交院
9、领导讨论。医疗质量和安全教育制度医疗质量和安全教育制度医疗质量和安全教育制度一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。对本科医护人员进行医疗安全教育工作。三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质
10、量管理的重要性，通过专题讲座形三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。鸣。四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗
11、规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。医疗质量控制方案医疗质量控制方案医疗质量控制方案医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现
12、制定本方案。医疗质量持续提高，现制定本方案。一、目的一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。管理水平的不断提高。二、目标二、目标通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互
13、协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院医疗质量
14、控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。功能、教学科研、病案
15、质量实行全面综合管理。2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。3、医疗质量管理委员会建立病
16、案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。四、严格各项规章制度的贯彻落实四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环
17、节管理，各科主任、护士长及质控小组要、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。认真负责，严把医疗每一个环节质量关。3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查卫生标准监测结果，认真
18、落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。检查各种感染管理工作，提出整改意见。六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓严抓 “三基三基 ”“三严三严 ”强化训练，达到人人过关，将强化训练，达到人人过关，将 “三基三基 ”“三严三严 ”的作用贯彻到各项医疗业务的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。活动和质量管理的始终。七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护七、建立缺陷管理制度，各个
19、医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。操作人员是直接责任人。本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览医疗质量管理实施方案医疗质量管理实施方案医疗质量管理实施方案临床科室质量标准临床科室质量标准一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各、严
20、格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度项规章制度，加强对核心制度 13 条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。训工作。3、住院病历应符合规范要求、住院病历应符合规范要求 :按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与
21、鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合医诊断应符合 国际疾病分类国际疾病分类 要求。加强要求。加强 “三基三基 “训练。严格三级医师查房制度，下级医训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内、首次
22、病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院 30 天以上必须有住院小结。修改病天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率写率 90% ，中医人员书写中医病历应，中医人员书写中医病历应 90% ，中西医结合人员书写中医病历，中西医结合人员书写中医病历 60% 。使用。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。中
23、药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。5、新入院病人、新入院病人 48 小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应 90%，治愈好转率应在，治愈好转率应在 90%以上。床位以上。床位使用率使用率 80% ，院内感染，院内感染 10% 。7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安
24、、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率成功率 80% ，医疗事故为零。，医疗事故为零。8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握
25、预案并按其执行。案并按其执行。9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。10、医嘱书写按、医嘱书写按 处方管理办法处方管理办法 执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录
26、及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。果有分析意见和综合评判记录。14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和、严格按医保和合疗规定，
27、因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。签字。15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。估小结。医院医疗质量管理与考核细则一、一、 医疗质量管理内容医疗质量管理内容（一）（一） 基础医疗质量管理基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的疗设备、业务技术
28、、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。一环。1、制度建设：建立健全（、制度建设：建立健全（ 1）工作制度、岗位职责；（）工作制度、岗位职责；（ 2）诊疗规范操作技术、常规；）诊疗规范操作技术、常规；（ 3）医疗流程；（）医疗流程；（ 4）医疗质量考核标准。）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产
29、物科、后勤科、供应室、等科室、深入到、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。服药，为病人导医，诊费公开，提供查询
30、，保持清洁安静的舒适环境等。（二）（二） 环节质量管理：环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。以纠正，可见，环节质量管理
31、十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及
32、时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、 抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。落实。 、抓好查对工作。、抓好查对工作。 、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好临床输血管理。确保用血安全。 、抓好急诊急救
33、工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。保存，归档病例不得修改、返回，原则上不
34、借阅。 、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。保工作正常运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 、持证上岗，严格执业准入。、持证上岗，严格执业准入。 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 、在医疗进程中
35、，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。跑路。(三三 )终未医疗质量管理：终未医疗质量管理：1、 单病种管理：单病种管理：（ 1） 、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前、确定单病种：能反映医院、科室医疗
36、工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（ 2） 、规范诊疗方案。、规范诊疗方案。（ 3） 、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（ 4） 、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。次，并督促整改。2、质量指标管理、质量指标管理 :医疗质量总指标年初分解下达各科室，年
37、终总结时，医院质量指标院、医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中别是指标中 “三日确诊率三日确诊率 ”、 “入出院诊断符合率入出院诊断符合率 ”、 “术前术后诊断符合率术前术后诊断符合率 ”、 “危重病人抢救成危重病人抢救成功率功率 ”、 “治愈好转率治愈好转率 ”、 “无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率 ”、 “医院感染发生率医院感染发生率 ”、 “传染病报告率传染病报告率 ”等重点考等重点考核内容。核
38、内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。种措施，医疗质量改进中主要
39、是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、 医疗质量控制的职责：医疗质量控制的职责：（ 1） 、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（ 2） 、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。改。（ 3） 、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、 ）对各科室医疗护理及医疗环境、设）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院
40、长负责安排、组织检查。备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、 疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、 医疗质控的方法：医疗质控的方法：（ 1） 、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。行检查和控制。（ 2） 、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查
41、工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（ 3） 、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（ 4） 、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。而提高和确保质量。（ 5） 、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计
42、到人头。（ 6） 、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。提高。（ 7） 、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、 不合格医疗服务的处理：不合格医疗服务的处理：（ 1） 、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，
43、甚至医疗事未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（ 2） 、不合格医疗服务处理程序：、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌
44、握的不合格医疗服务，应给科室医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按对不合格医疗服务予以登记，按 差错事故登记报告处理程序差错事故登记报告处理程序 处理。处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，医院质量控制部门和临床、医技及其它
45、部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后处理办法后 3 日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调
46、查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案根据中华人民共和国国务院制定、颁发的根据中华人民共和国国务院制定、颁发的 突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例 、 中华人民共和中华人民共和国传染病防治法国传染病防治法 及及 中华人民共和国传染病防治法实施办法中华人民共和国传染病防治法实施办法 ，特制定本预案。，特制定本预案。一、设立突发事件应急处理领导小组。医院领导担任总指挥，负责对医院突发公共卫生事一、设立突发事件应急处理领导小组。医院领导担任总指挥，负责对医院突发公共
47、卫生事件应急处理的统一领导，统一指挥，实行责任追究制。件应急处理的统一领导，统一指挥，实行责任追究制。二、领导小组下设办公室，有医院相关部门负责人组成二、领导小组下设办公室，有医院相关部门负责人组成成立医疗救护、消毒防疫、专家技术、后勤保障安全、政治思想宣传成立医疗救护、消毒防疫、专家技术、后勤保障安全、政治思想宣传 5 个组和一支应急队。个组和一支应急队。医院各行政主管部门、各科室及各部门在各自职责范围内做好应急处理的有关工作。医院各行政主管部门、各科室及各部门在各自职责范围内做好应急处理的有关工作。三、此项工作应当遵循原则三、此项工作应当遵循原则预防为主，常备不懈的方针，贯彻依靠科学，统一
48、领导，反应及时，措施果断，加强合作预防为主，常备不懈的方针，贯彻依靠科学，统一领导，反应及时，措施果断，加强合作的原则。的原则。四、建立应急报告制度四、建立应急报告制度（一）（一） 有下列情形之一的应当在立即向医院主管部门报告：有下列情形之一的应当在立即向医院主管部门报告：1、发生或者可能发生的传染病爆发、流行的；、发生或者可能发生的传染病爆发、流行的；2、发现甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病、肺炭疽的病人、病原携带者以及疑似的病人；、发现甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病、肺炭疽的病人、病原携带者以及疑似的病人；3、发生或者可能发生的重大食物和职业中毒事件；、发生或者可能发生的重大食物和职业中
49、毒事件； 4、发生或者发现群体性疾病；、发生或者发现群体性疾病；5、发生毒剧物品、放射源物品等丢失的。、发生毒剧物品、放射源物品等丢失的。（二）（二） 发现乙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后发现乙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后 6 小时向医小时向医院主管部门报告。院主管部门报告。（三）（三） 发现丙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后发现丙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后 12 小时向小时向医院主管部门报告。医院主管部门报告。五、医务处、护理部、门诊部、院感室负责突发事件的日常监测，并确保监测与预警系统五、医务处、护理部、门诊部、院感室负责突发事件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。的正常运行。六、医院定期组织医务人员进行突发事件应急处理相关知识、技能的培训及演练。六、医院定期组织医务
