1、围术期凝血功能的监测与调控,为什么要关注围术期的凝血功能?流行病学的数据告诉了我们什么? 1手术患者老年人已占到30-50% 合并糖尿病、血栓性疾病的增多, 术前抗凝治疗、服药的增多。 2心脑血管疾病发病率上升 上海嘉定区2000年统计总发病率188.17/10万 35岁 3.25/10万 65- 909.81/万 70- 2138.22/万 80- 3858.14/万 85- 5895.02/万 在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用 !,3医生对血栓性疾病认知的提高 国外资料证实静脉血栓发生率 腹部手术14-19%; 胸部手术 26-65%； 妇产科 14-19%; 前列腺手术 2
2、4-51%； 脊髓损伤75-80%; 髋关节置换术 50%; 国内资料髋关节置换术 47% 其中肺梗2%。 结论: 欧美常见,我们也不少 ! 4车祸等意外伤害和大器官移植的增加，导致临床大量用血的个案增加。 5人口流动增加 与凝血相关的遗传性疾病，地方疾病也可以见到。 6医疗纠纷的增加 麻醉医生对患者要履行告之义务， 麻醉医生与外科医生要沟通协调。,凝血的生理基础 凝血功能平衡的意义：将血以液态的形式相对的封闭于心血管内，完成血液的七大生理功能。临床出现的凝血功能紊乱分为凝血功能低下（出血性疾病）和凝血功能亢进（血栓性疾病）。 我们通过正常的生理止血过程，了解一下凝血功能的平衡是如何实现的:
3、生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）；止血栓在完成止血的使命后，处于微血管水平的被纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。,血栓形成的机理 血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世纪前Virchow提出的三要素，即血管壁异常；血液成分改变；血流异常。 因此，对血栓的研究也是以“血管壁血液成分血液流变学”为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓
4、的转归。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓红血栓。,凝血过程图 内源途径 外源途径 F F F F F F,接触激活阶段前激肽释放酶、高分子量激肽原,CINH,F 共同途径,PL,C2+,TFPI TFPI,F,PL C2+,AT-,F,PL C2+,F,AT-,F,F,AT-,F,C2+,Fg,Fm,cFb,cFb,可溶 不可溶,FPA, FPB,AT-,凝胶生成阶段,磷脂胶粒反应阶段,F,F,标 注,线端因子为
5、反应过程 TFPI 组织因子途径抑制物 线侧因子为促进反应 CINH C1抑制物 标侧红字为抑制反应 AT- 抗凝血酶F 组织因子 F 凝血酶原Fg 纤维蛋白原 Fm 纤维蛋白单体cFb 纤维蛋白多聚体 FPA, FPB纤维蛋白肽A(B),简述凝血过程,内源途径,外源途径,共同途径,稳定纤维蛋白多聚体形成,成熟血块+血清纤维蛋白血小板红细胞,液态,凝胶,固态,凝血系统,抗凝系统,纤溶系统,正常凝血处于动态平衡状态,抗凝系统,一体液作用机制（一）丝氨酸蛋白酶抑制物 1.抗凝血酶(AT-) 肝素辅助因子 2C1抑制物 31抗胰蛋白酶和2抗纤溶酶（二）蛋白C系统 由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白、蛋
6、白C抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍a与血小板结合和促进纤溶调节凝血。（三）组织因子途径抑制物TFPI,抗凝系统,（四）肝素 1.直接抑制F。 2.与抗凝血酶(AT-)，肝素辅助因子结合 抑制丝氨酸蛋白酶。 3.协同蛋白C系统作用。 4.通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。二细胞作用机制（一）网状内皮系统 巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管内皮细胞 调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。,纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原,激肽释放酶,组织型纤溶酶激活物t-PA,纤维蛋白降解产物D-二聚体等,组织损伤,血液F,血小板的主要功能,血小板主要通过粘
7、附、聚集、释放反应以及参与凝血因子的系列酶解反应完成正常的止血功能，同时还参与炎症、免疫和保持内皮细胞完整性的功能。 血小板是止血过程先行官和组织者；如果把血凝块比喻为水泥板，则血小板是钢筋，纤维蛋白是水泥，其它凝血因子是添加剂，红细胞是沙石料。,电镜下被激活的血小板更象海胆,血凝分析仪分类,一检查全血凝固和纤溶 1.凝血弹性图TEG 2.凝血和血小板功能分析仪 Sonoclot二检查各因子含量或对血液凝固和纤溶的影响,国内常见的几款血凝分析仪,市场占有率: 日本Sysmex CA 25.7%；法国Stage7.1% 美国Organon7.1%；德国TECO6.0%：其它23.5%,国内常见的
8、几款血凝分析仪,出、凝血功能检验,检验结果一些可以明确诊断，一些只能用于筛选。一.血管、凝血过程和血小板筛选 1.出血时间(CT): IVY法16分钟 2.血小板记数(PLT) 3.血块收缩试验二.血管壁的检查 1.阿司匹林耐量试验 2.血管性假性血友病因子(vWF),三.血小板检验,.血小板计数 正常值：100-300109 /L血小板减少 （1）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。 （2）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血小板减少性紫癜。 （3）血小板消耗增加：DIC；严重的全身感染；血栓性血小板减少性紫癜。血小板增多 （1）骨髓增生综合症；（2）急性应激反应；（3）脾切除后；某
9、些恶性肿瘤。,. 血小板功能的检测,血小板粘附试验PAdT 正常值：62.58.5%血小板聚集试验PAgT 正常值：ADP0.5mol 最大聚集率 0.6270.146血块收缩试验 正常值：定量法0.48-0.64(37 度,1小时),3. 血小板功能的其它检测,TEG和Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪 也可反应血小板的功能情况，血小板的其它检测还有20余项，主要是用于血液科医生进行内科诊断与鉴别诊断。血小板实验室检验较复杂、费时，对处理围术期急性出血的病人不实用。麻醉医生更应注意其数量的变化，没有足够的数量也就谈不上质量。,四.凝血因子检测,1.内源性凝血系统检测全血凝固时间(CT)
10、 正常值：510分钟 临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响的因素对其都有影响。 激活全血凝固时间(ACT) 正常值：70140秒 临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。 活化的部分凝血活酶时间(APTT) 正常值：21.536.5秒（自动凝血仪法） 临床意义：是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验, 凝血因子低于正常1530%即可出现异常，大于正常值10秒为APTT延长，缩短见于高凝状态。,2.外源性凝血系统检测,1.凝血酶原时间PT 正常值:1014秒凝血酶原活动度Pa 正常值:65137凝血酶原比值R 正常值:0.81-1.20
11、国际标准化比值INR 正常值:0.81.5INRPR ISI国际敏感度指数ISI临床意义：PT延长见于因子、缺乏或功能低下，纤溶亢进，使用抗凝药物。PT缩短见于高凝状态，口服避孕药、血栓性疾病 为控制质量，PT衍生出指标PR、INR。,病人PT,正常对照PT,凝血酶时间(TT) 超过正常3秒为异常. 正常值 1618秒(全自动凝血仪法) 临床意义:低纤维蛋白血症，血中存在肝素等抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常。纤维蛋白原Fib 正常值24g/L临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、血栓性静脉炎等，减少见于先天缺乏、肝脏合成障碍、消耗增加。其它检测主要用于筛选和鉴别诊断。,3. 共同途
12、径,五.抗凝物质检测,抗凝血活酶 AT-正常值： AT- ：A 0.85-1.85（发色底物法） AT- ：C 0.9030.132（凝胶空斑法）临床意义：减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、DIC 、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝药物。血浆蛋白C 、血浆蛋白S（PC、PS）正常值：PC 0.87-1.13（发色底物法） PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭电泳法） 临床意义：PC、PS是维生素K依赖酶原，减少见于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝脏疾病、口服双香豆类药物。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等。,六.纤溶系统检测,优球蛋白溶解试验ELT正常
13、值 80-280分 (加钙法) 88-336分(加凝血酶法)临床意义：延长见于纤溶活性减低、应用抗纤溶药、血栓性疾病等。缩短见于纤溶活性亢进、DIC、手术创伤、羊水栓塞等。血浆纤溶酶原测定PLG正常值 PLG抗原含量 180-250mg/L (ELISA法) PLG活性 0.81-1.05(发色底物法) 临床意义：含量减少见于先天缺乏，更常见于纤溶酶激活物活性增强导致的纤溶酶原消耗。含量增加表明纤溶活性减弱，见于血栓性疾病和高凝状态。,六.纤溶系统检测,血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P正常值： 阴性临床意义：阳性见于DIC早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。D-二
14、聚体正常值： 定性 阴性（凝集法） 定量0.5mg/L（ELISA双抗体夹心法） 临床意义：用于鉴别原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高）。增高见于DIC继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。 纤维蛋白降解产物FDP 正常值 血清10mg/L（ELISA法） 临床意义：增高见于DIC、血栓性疾病、溶栓治疗。 与尿FDP 配合诊断肾脏疾病（两者均增高）。,凝血情况分析与相应处理,凝血功能低下,血管因素,血小板因素,凝血因子缺乏,纤溶亢进,存在异常抗凝物质,血色素、血液粘度体温、血PH等,凝血功能的特点,1.自身调节完善、缓冲功能强大。2.缺乏快捷、直观、敏感的检测手段。3.临床变
15、化不易察觉，一旦观察到变化已比较严重。,术前低凝状况分析,1. 了解病史 既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗凝药物史（停药时间）。2.初步筛选 检查项目： 常规检查 出、凝血时间；凝血四项PT(Pa、INR) 、 APTT、TT、Fib和血小板计数。 分析：出凝血时间延长说明凝血功能低下。首先，看血小板计数和Fib，由于它们是凝血的主力，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常，PT、APTT、TT时间延长则分别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题。 准确的诊断应做更多的检查，由专科医生作出。,术中低凝状况分析,围麻醉期，麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限
16、的检查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境进行调整。 1观察术野 看出血的范围、速度、术野是否有血凝块，作出初步判断。 2手术室内TEG或Sonoclot的使用 对凝血和纤溶的全过程进行了解。 3查凝血四项PT(Pa、INR) 、 APTT、TT、Fib和血小板计数。 4术中应用抗凝剂及中和情况（ACT）。 5水电（钙）、酸碱平衡情况、体温、血色素。 6D-二聚体、FDP。,凝血功能低下的处理原则,术前1.使用抗凝药物引起的低凝，按规定停用抗凝药物，如阿司匹林需停用7-10天。2.了解病人的治疗情况，如化疗、放疗。3.止血药物及血液制品的使用情况。4.
17、术中可能使用的血液制品准备要充分。5.合理的麻醉方法选择，减少或避免椎管内麻醉。,术中,一.血管因素的出血1.减低血管脆性和通透性（1）止血敏 2克静脉点滴，还能增强血小板的粘 附，缩短出血时间。（2）维生素C 24克静脉点滴，抗自由基等炎性介质对血管内皮的损害。（3）不常用的还有：安络血。2.收缩血管 加压素（抗利尿激素） 0.20.5U/分静点，最大剂量0.9U/分。3.抗炎 氢化可的松；乌司他丁。,二.血小板因素出血,血小板输入指南1血小板计数100109/L，可以不输。2血小板计数50109/L，应考虑输。3血小板计数50100109/L，应根据是否有自发性出血或渗血决定。4如术中出现
18、不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 引自卫生部文件临床输血技术规范,血小板输入注意事项（1）,1严格掌握适应症，不做预防输注；注意 输注血制品的反应。2最好用去白细胞的机器单采血小板。3血小板血中峰值决定效果，输注时应快 速、足量。 剂量：血小板1.01011个/M2/次。 每袋机器单采浓缩血小板含2.51011个。没有继续丢失和大量消耗，一次补一袋足矣。4与血小板生成素TPO交替使用。,血小板输入注意事项（2）,5.输注效果观察：,输后血小板增加值（1011）体表面积M2,输注血小板总数（1011）,输后血小板增加值输后血小板计数输前血小板计数输注血小板总数血小板悬液该悬
19、液血小板计数输注血小板无效标准CCI （correct count increment ）校正增加数 1小时7.5（10）109/L，24小时4.5109/L。,CCI,三.凝血因子因素的出血,1.凝血因子补充特性表（依据Williams表）,2.凝血因子补充注意事项,（1）输入血液制品的不良反应: 免疫、传染病、溶血 等； 对经常输入的因子产生抗体。 （2）大量补充凝血因子时，注意制剂选择，兼顾质量 与容量，避免血浆使用过多，容量超负荷。 （3）补充凝血因子时，要注意其半衰期和实际效率 （部分被血小板、红细胞、内皮细胞吸附，部分被 网 状内皮系统清除），依检测决定输入间期与量。 （4）补充凝
20、血因子一定要计算或估算。 （5）要定时检测及时调整。 （6）兼顾全身与出血局部。 （7）注意影响凝血的其它因素存在。,3.凝血因子补充量的计算,（1）单位：除纤维蛋白原以克计算外，余均 以单位计算。1ml正常血浆含的凝血因子量为 1个单位。 （2）理论计算值： 需补充量U(g)=血浆容量（目标量实测量） 血浆容量（L）=0.07体重（Kg）（1 红细胞压积Hct）,4.常用制剂,（1）新鲜液体血浆（FLP） 特点：含全部凝血因子。总蛋白60-80克/L；纤维蛋白原2-4克/L；其他凝血因子0.7-1单位/ml。 适应症：需补充全部凝血因子，包括不稳定因子、。 （2）新鲜冰冻血浆（FFP） 特点
21、：不稳定因子、活性下降，余同上。 （3）普通冰冻血浆（FP） 特点： FFP保存一年以上为FP。 适应症：补充蛋白和稳定凝血因子、。 （4）冷沉淀（Cryo） 特点：每袋由200ml血浆提取。含80-100单位；纤维蛋白原0.25克；血浆20ml。,4.常用制剂,（5）凝血酶原复合物（PPSB）商品名康舒宁 特点：制剂由100-1000IU不等，含等同单位的、因子，1/4单位因子。 适应症：、因子缺乏。（6）纤维蛋白原（Fib） 特点：制剂0.5、1.0克/瓶。 适应症：因Fib缺乏引起的出血。（7）因子 特点：各种规格的浓缩制剂，15-25U/ml。 适应症：血友病甲；配合FFP、FP使用。
22、（8） 因子 特点：各种规格的浓缩制剂，含 30-50U/ml、 20-40U/ml、 20U/ml。 适应症：血友病乙,4.常用制剂,（9）因子 （商品名诺其） 特点：含高纯度因子 。 适应症： 因子 缺乏引起的外源途径凝血障碍。（10）立止血（Reptilase） 特点：由巴西蛇毒提取的凝血酶，剂量取克氏（KU）即：37度试管内，6020秒内凝固的量。 适应症：术中止血、术后预防出血。 正常成人1KU静注，出血时间缩短1/2-1/3。 用量1-2KU。,四.纤溶亢进引起的出血,1. 6-氨基乙酸 血浆达到130mg/L才能抑制全身性纤溶活性。剂量：首剂2-4克，以后每小时1克静点。 2.
23、止血芳酸作用比6-氨基乙酸强4-5倍，副作用少。剂量：100-200mg静点。,3. 抑肽酶（aprotinin牛脏器）,Trasylol（腮腺）以激肽释放酶灭活物为单位KIUContrykol（肺）以抗胰蛋白酶单位ATrUIniprol（胰）以肽酶抑制单位UIP若以抑制胰蛋白酶活力为单位，1单位为能抑制0.5ug结晶胰蛋白酶 单位混乱向厂家咨询单位之间的互换目前市售制剂(赫泰林278单位等于50万KIU)是从牛肺中提取的含58个氨基酸组成的多肽，能抑制含丝氨酸活性基团的蛋白酶。抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释放酶、纤溶酶及纤维蛋白原、 2巨球蛋白、被激活的凝血因子。使用：每间隔10分钟，100
24、0、5000、10000KIU做试验。无过敏反应，每小时50万KIU静点，总量300万KIU抗全身纤溶，500万KIU有抗炎症反应作用。,五.常用抗凝药物引起的出血,1.抗血小板药（1）阿司匹林作用：抑制环氧化酶，影响血栓烷A2（TXA2）的生成。抑制作用是不可逆的，长达7天。用法：防血栓50-75mg/天。（2）噻氯匹定作用：抑制血小板聚集。口服3-5天起效，停药3周作用消失。用法：防血栓250-500mg/天,2.肝素,作用： 1.直接抑制F。2.与抗凝血酶(AT-)，肝素辅助因子结合 抑制丝氨酸蛋白酶。3.协同蛋白C系统作用。4.通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。用法：低分子肝素LMWH，预防和治疗深静脉血栓。（法安明）200IU/kg，每日一次皮下注射，不需实验室监测。如发生出血倾向可查ACT、APTT。,3.华法林,作用：抑制维生素K依赖的凝血因子、的合成。用法：口服2-5mg/天，依据INR调整剂量。4-5天PT延长，作用持续2-10天。 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 1.52.0非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0 WHO推荐口服抗凝药物INR适应范围,谢谢！,
