1、项目编号 第 二 类 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力技 术 审 核 申 请 书医疗机构名称： 安徽医科大学第四附属医院 申请技术： 人工关节置换术 申请日期： 2014.4.10 受理机构： 受理日期： 填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证（复印件）、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）、 本机构医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务
2、、职称等情况）、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施、 与本项目相关的知情同意书模板、 开展本项目的风险评估与应急预案、 相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称 安徽医科大学第四附属医院性质 综合性医院 专科医院 其它： 医院等级 二 级 甲 等 其它： 单位地址 安徽省合肥市屯溪路 372 号邮政编码 230022 联系电话 0551-62877885医疗机构负责人 尹宗生 联系电话 0551-62876038项目联系人 马广文 联系电话 0551-62872617电子邮箱 传真 0551-62872617总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设
3、置情况二、 主要技术人员情况1. 项目人员总体情况卫生技术人员医师 护理人员 技术人员其他总计人数正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称职称1 1 2 3 1 2 10总计人数 博士 硕士 学士/ 本科 专科 其他学历学位 10 5 5姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本专业时间马广文 男 1964-08 硕士 主任医师 骨科 20王清 男 1964-10 本科 副主任医师 骨科 20尹勇 男 1968-12 本科 主治医师 骨科 10主要人员情况2. 项目负责人简况姓名
4、马广文 性别 男 出生年月 1964-08学历、学位 硕士 职称 主任医师 职务 科主任专业 骨科 专长 脊柱关节疾病的诊治联系电话 15655103567执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作1999 年在安徽省淮北市人民医院开展此类手术2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：1993-1999 年b) 地点：上海华山医院c) 指导医师：姜建元d) 操作例数：50 例髋关节置换，50 例膝关节置换，20 例肩关节置换e) 参与例数：100 例髋关节置换，100 例膝关节置换，20 例肩关节置换f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床
5、实践、教学和主要科研情况）：1987 年毕业于安徽医科大学，曾在复旦大学上海华山医院、北京大学第三医院进修、学习。 对脊柱、关节及周围神经疾病的诊疗有丰富经验，在国内外核心期刊发表论文 10余篇。3. 主要工作人员简况 A姓名 王清 性别 男 出生年月 1964-08学历、学位 本科 职称 副主任医师 职务 科副主任专业 骨科 专长 脊柱关节疾病联系电话 0551-2872617执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱4. 何时何地开始从事本项目的专业工作2000 年在安徽省省建医院开展此类手术5. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：1995-1999 年b) 地点：北京积水潭医院c
6、) 指导医师：田伟d) 操作例数：50 例髋关节置换，50 例膝关节置换，20 例肩关节置换e) 参与例数：100 例髋关节置换，100 例膝关节置换，20 例肩关节置换f) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：1986 年毕业于蚌埠医学院医疗系，1998 年在北京积水潭医院进修创伤、关节置换和手外科，在国内外核心期刊发表论文数篇。4. 主要工作人员简况 B姓名 尹勇 性别 男 出生年月 1968-12学历、学位 本科 职称 主治医师 职务专业 骨科 专长 脊柱关节疾病诊治联系电话 05562872617执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱1. 何时
7、何地开始从事本项目的专业工作2000 年在安徽省省建医院开展此类手术2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：2000-2001 年b) 地点：安徽医科大学第一附属医院c) 指导医师：尹宗生d) 操作例数：物e) 参与例数：50 例髋关节置换，50 例膝关节置换，10 例肩关节置换f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：从事骨科工作 10 多年，对骨科的常见病和好发病有较好的掌握，熟悉关节置换手术，在国内外核心期刊发表论文数篇。5. 主要工作人员简况 C姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮
8、箱4. 何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 1 个 独立病床 25 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。场所情况总面积 平方米名 称 型号及产地 台 数必备设备骨科专用 C 臂机 PLX7200，普朗，产地中国1设备情况应有设备相关诊疗项目常规开展髋、膝及肩关节置换手术已开展项目 开展时间 工作量（例
9、/年）手术成功率（）备注（存活情况）髋关节置换手术2008 30 100 全部存活膝关节置换手术2008 20 100 全部存活肩关节置换手术2008 10 100 全部存活综合技术情况四、相关辅助设施情况工作用房 面积 200 平方米 卫生标准 II 类 主要相关设备无菌手术室，C 臂 X 线机姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本项目例数汪彩芳女 1970 本科 主管护师护理 20 100 例髋关节，50 例膝关节，20 例肩关节手术室 参与项目相关人员（人）工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本项目例数重症监护科参与项目相关人员（人）工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）相关实验室参与项目相关人员姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本项目例数
