1、结直肠癌中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断诊断：结直肠癌分期的标准方案，参照 2011 年 NCCN 结肠癌、直肠癌 TNM分期。（二）证候诊断1脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。2肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。3气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。4痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。5瘀毒内结证：面
2、色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1脾肾阳虚证 治法：温阳健脾。 推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。2肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾。推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。3气血两亏证治法：益气养血。推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。4痰湿内停证 治法：化痰利湿。推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。
3、5.瘀毒内结证治法：化瘀软坚。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。对症加减：恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连，紫苏等。乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。便秘：加大黄（后下） 、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。（二）辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英
4、、龙葵、土茯苓等。（三）辨证选择口服中成药根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。（四）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。（五）外治法根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。1肛滴法适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉
5、曲张，消化道出血等。推荐用药：生大黄 9g、枳实 15g、当归 9g、天龙 3 条、柴胡 9g、黄芪15g、槟榔 9g、黄柏 9g。方法：中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管 1 根，经消毒后备用。疗程为一个月。取 250m1 洁净输液瓶 1 只，中药浓煎至 150m1 后至 40放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后，以石蜡油将待插入管端润滑后，令患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插人至少30cm，以输液控制阀控制滴速为 60 滴/分，以输液方式缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长（大于 2 小时） 。2保留灌肠疗法适应症：直肠癌放疗后局部炎症、疼
6、痛、肿胀者。推荐用药：生大黄 20g、黄柏 15g、山桅子 15g、蒲公英 30g、金银花20g、红花 15g、苦参 20g。方法：将上方药物加水 800 毫升，煎至 200 毫升。从肛门插入导尿管约2030 厘米深，注药后保留 12 小时。每日 1 次，30 天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者，易山栀为山栀炭，加罂粟壳 15g、五倍子 15g 收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌草 30g、徐长卿 30g、芒硝 15g。3四妙散外敷适应症：腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛。推荐用药：甘遂 1g、大戟 1g、芫花 1g、商陆 1g、麝香 0.25g（或冰片 3
7、g） 。方法：取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各 1 袋（每袋 1g）用米醋或蜂蜜调和成直径约 34cm，厚度约 0.30.5cm 大小的药饼，将 1/2 瓶麝香（0.25g/瓶）夹置于药饼之中，正面贴于肚脐眼或关元穴（脐下三寸） ，用医用大贴膜 1 个（3M）固定，3 天更换一次。注意事项：用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、瘙痒、疼痛等不适反应，暂停用药，待症状缓解后酌情使用。4中药泡洗法适应症：手足综合症或化疗导致手足麻木不仁。推荐用药：川草乌各 10g、透骨草 30g、艾叶 30g、红花 30g。方法：将上方药物煎取 200ml，加入温水 1000ml 中，每日手足浸泡约 20分钟，每日
8、1 次，每周 5 天。（六）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。1结直肠癌肠梗阻治疗取穴：内关、足三里、天枢、下巨虚、中脘。方法：平补平泻，留针 30 分钟，每日 1 次，连续针 3 天。2骨髓抑制治疗取穴：主穴：足三里、三阴交、血海、膈俞；配穴：太冲、太溪。方法：行多补少泻手法，每日或隔日针刺 1 次，6 次为一疗程，一般治疗13 疗程。3. 耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应取穴：恶心呕吐：取内分泌、胃；食欲不振取胃、内分泌、交感；呃逆取食道、贲门。配穴：上述各症分别取肾、贲门、食道；脾俞、胃。方法：用胶布将王不留行贴于穴上，每
9、日按摩 34 次，每贴 7 日。（六）其他疗法根据病情需要选择，如食疗改善患者消化道反应，音疗、心理治疗改善抑郁状态，腹腔给药治疗腹水等，可根据病情酌情选用中医诊疗设备如按摩椅、音疗设备等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考临床诊疗指南肿瘤分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1中医证候观察中医药治疗对患者临床症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等中医证候的改善情况。评定指标：中医症状根据临床观察分为 10 级：参照疼痛 10 级
10、分类法：（0）级：无症状。 （13）级：轻度症状，能耐受。 （46）级：中度症状，常难以耐受。 （710）级：重度症状，不能耐受，需要对症治疗。此分级方法由患者本人进行评判。好转：主要症状或体征缓解，并维持 4 周以上。稳定：主要症状或体征无明显变化，或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。恶化：主要症状或体征加重。2生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分。显效：治疗后比治疗前提高 20 分以上；有效：治疗后比治疗前提高 10 分以上；稳定：治疗后比治疗前提高不足 10 分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。3体重变化：除外体腔积液、浮肿等因素引起的体
11、重变化。好转：体重增加2Kg，并维持 4 周以上。稳定：体重增加或减少2Kg。恶化：体重减少2Kg。4客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：（1）目标病灶的评价CR 完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持 4 周。 PR 部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少 30%，至少维持 4 周。 PD 病变进展：基线病灶最大径之和至少增加 20%或出现新病灶。 SD 病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达 PR或有增加但未达 PD。（2）非目标病灶的评价：CR 完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD 未完全缓解（incomplete re
12、sponse）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 PD 病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1综合疗效评定指标：（1）中医证候主要采用疾病相关主症评分变化评价。选择 12 项主要症状或体征变化，要求与肿瘤相关，并能反映患者的主要痛苦，如腹痛、恶心、呕吐、乏力等。（2）生存质量治疗前后症评分情况比较，主要采用 KPS 评分评价，体重变化、ECOG 评分等作为参考。（3）客观疗效瘤体变化采用国际通用 RECIST 评价标准进行评价。（4）化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。2近期综合疗效评定：有效：瘤体变化、主症变化、KPS 评分变化、体重变化，上述 4 项，在稳定的基础上，1 项好转。稳定：瘤体变化、主症变化、KPS 评分变化、体重变化，上述 4 项全部稳定。恶化：瘤体变化、主症变化、KPS 评分变化、体重变化，上述 4 项，1 项恶化。3远期疗效评定：以中位生存期为评定指标。
