1、二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（168 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果创建部门部门负责人 主管领 导1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。标准中所列科室齐全，每缺一科扣 1 分； 科室主任配备齐全，每缺一科扣 0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：应设 3
2、 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣 1 分；二级科室缺科扣 0.5 分。 3.院级重点专科：全院应有 3 个以上重点专科，每个重点专科具有 20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。 每缺一个重点专科扣 1 分；每科床位数少于 20 张扣 0.5 分。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。 每缺一科扣 0.2 分。 （一）科 室 设 置 (10 分)5.其他科室：图书馆（室）、病案统
3、计室。 0.5 同上。 每缺一室扣 0.5 分。 1项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 1 查资料。 超过 10%扣 0.5 分，超过 20%不得分。 2.病床与工作人员之比1:1.3-1.5；床位与病床护士之比1：0.43。 4听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病床与工作人员之比每低 0.1扣 2 分，床护比低 0.01 扣 1 分。 3.卫技人员占全院职工总数的 75%，护理人员占卫技人员的 50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。卫
4、生技术人员比例每低一个百分点分点扣 2 分；护理人员比例每低 1 个百分点扣 2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣 1 分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣 1 分；无学科带头人选拔和激励机制扣 1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查 2 一 3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理
5、结构。各类卫技人员结构比例不合理扣 1 分。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣 2 分。 （二） 人 力 资 源 (20 分)7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少 24 个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣 1 分。 2项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培
6、训计划。重点是：医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、母婴保护法、侵权责任法等。提供法律法规督促检查的记录和整改措施。检查法律法规执行情况。组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名）无相应的制度、规范等文件扣 1 分。培训率低于 80%扣 1 分。无督促检查执行记录扣 1 分。考试考核有1 人不合格扣 1 分。有较严重违法行为者，此项不得分。2.按医疗机构管理条例的规定，医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。5 核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣 4 分。未及时变
7、更注册扣 2 分。3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行执业医师法、护士条例等法规。5现场考核。抽查 2 一 3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。 （三） 依 法 执 业 (20 分)4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 5考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。少 1 次培训记录扣 1 分，有 1 人不及格扣 1 分。 1.医院有健全的科学管理体
8、系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣 1 分；领导班子分工不明确扣 1 分；职能科室无计划、无总结一科扣 1 分。2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3查年度工作规划中长期发展规划文件。无年度计划扣 1 分，无中长期规划扣 1 分；年度计划落实不好扣 1 分。 （四）组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。 3 查医院管理的各项规章
9、制度和岗位责任制。无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位职责扣 1 分。3项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4查阅医院院长任期目标责任制文件；了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；院长任期目标责任制的实施情况。无院长目标责任制扣 1 分；院长从
10、事管理时间少于三分之二扣 1 分；重大事项未经集体讨论扣 3 分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺 1 项会议制度扣 1 分，会议决议不落实 1 项扣 0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣 1 分，发现问题无整改措施或落实不好扣 1 分。6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。 2查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。未成立职代会扣 0.5 分
11、，未对重大事项实行民主决策扣 1 分，内容不符流于形式扣 1 分。（四）组 织 机 构 和 管 理 (20 分)7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣 2 分，上报不及时、不准确扣 1 分，无公示栏扣 1 分。未开展满意度调查扣 1 分。1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。5查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组
12、织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣 5 分；无组织演练扣2 分；发现院内重大事件处理不及时1 次扣 3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。 5参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）参加急救任务不得力，造成不良影响1 次扣 3 分。 （五）应 急 管 理 (15 分)3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。 5 查资料和记录。 无制度或制度未落实扣 2 分。 4项 目
13、 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果扣分得分扣分原因1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。 2检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；建立专职管理人员和岗位职责；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划扣 0.5 分，无预算扣 0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣 0.5。2.根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。2根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院
14、管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。 3检查是否系统安全、数据安全及应急措施；检查信息系统主机房各项安全措施情况；是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；是否有应急措施；是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。没有独立的主机房扣 1 分；没有应急措施扣 1 分；没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5 分；没有数据备
15、份、服务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5 分；没有管理人员授权机制扣0.5 分。各项措施不完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。 2 现场考核、检查。 无制度扣 1 分，服务不规范扣 1 分。 （六）信 息 管 理 (20)5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。 4按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：有病案管理委员会，定期研究管理工作；病案首页要完整无缺项；使用 ICD 编码，编码错漏率少于 1%；登记及索引完备；首页诊断和手术操作名称规范；有病案质量检查制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣
16、1 分。 5项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。 4医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；准确、及时、全面完成各项规定报表；必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；主要诊断选择、ICD 编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分
17、析，同时运用文字、表格、图形形式表现；有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。要点 1、6、8 达不到扣 0.5 分； 要点 2 达不到扣 1.5 分； 要点 3、5、7 达不到扣 1 分； 要点 4 达不到扣 0.5 分。（六）信 息 管 理 (20)7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部电子病历基本规范（2010）。3 查看医院计算机系统，抽查 10 分电子病历。无电子病历管理规范扣 2 分，不符合卫生部标准要求扣 2 分，有一份电子病历未按规范书写扣 1 分。1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科
18、学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。3查 核 医 院 财 务 科 （ 处 ） 人 员 岗 位 设置 是 否 合 理 ， 有 无 健 全 的 工 作 制 度 ，岗 位 责 任 、 分 工 合 理 、 职 责 明 确 。医 院 有 无 一 切 收 入 归 财 务 科 统 一 管理 。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣 2 分；医院一切收入未归财务科管理不得分。2.按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。4查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：会计科目设置是否符合规
19、定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；收支标准有无制度要求；银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；帐务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣 1 分。 （七）财 务 管 理 (28 分)3.按照预算法和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。 无财务预算，用款无计划扣 2 分。 6项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 4查核医院前一年的财务决算、财务分
20、析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。不符合要求扣 2 分。 5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4 查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣 2 分。 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 3 查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。 无分配方案、违反规定扣 1 分，不按分配方案分发奖金扣 2 分。 7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。 5查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查 20 份病历） 发现 1 例乱收费扣 5 分。 （七）财 务 管 理 (28
21、 分)8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。3 查看资料与实地考察。未配备专职人员扣 1 分；未明码标价扣 1 分；未设立价格信息查询扣 1 分。 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。 4设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣 1 分，工作职责不到位扣 1 分。 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。 4查核 3 一 5 件（100 万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录
22、。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣 2 分。 3.按照大型医用设备配置管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 3抽查前二年购入 100 万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣 2 分。 （八）医 疗 设 备 管 理 (15 分)4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣 2 分。 7项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.
23、有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。3了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；查后勤员工的质量安全教育情况；救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。检查项目有一项达不到扣 0.5 分，无节能评估方案和效果评估扣 1 分。 2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 2 现场考察，了解情况。 物资
24、管理不健全，缺 1 项扣 1 分。 3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。2听汇报及现场考察。了解后勤或临床支持中心的工作情况。未建立后勤保障系统或临床支持中心扣 2 分；不建全扣 1 分。4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养科监督、指导。住院病人就餐率70%，治疗膳食就餐率80%，患者满意率为80%。3现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况；现场了解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果
25、记录；职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；查登记本及问卷调查。治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣 2 分；营养科的监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣 2 分；质量控制管理和监控措施未达标，每项扣1 分；一项不符合国家食品安全法不得分。5.医疗废物和污水处理符合国家规定。 3查医疗废物处理是否符合医疗废物管理条例，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣 3 分，污物处理达不到要求扣 3 分。 6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 2查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。
26、 组织不健全、制度不落实扣 2 分。 7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。2重点检查：院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放；院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度；医院环境清洁卫生，绿化占地面积 30%以上。有一项达不到扣 1 分。 （九）总 务 管 理 (20 分)8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。 3抽查 10 名工勤人员的相关知识培训证书。 无培训证书者每一人扣 0.5 分。 8二、医疗质量管理（260 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣
27、分原因1.医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料：建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。2了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成
28、员与质量控制的情况。要点到项中，有项达不到扣0.5 分。 医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣 1 分。(一) 医 疗 管 理 （40分）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员
29、会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣 1 分，工作职责不到位扣 1 分。9项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解：制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。无医疗质量管理实施方案扣 2 分无监督措施扣 1 分。 健全医院医
30、疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 5检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣 1 分。无诊疗常规及技术操作规程扣 2 分,无医疗护理质量标准扣1 分。开展单病种质量监控管理。 3按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病
31、种质量监控管理扣 3 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 分。 积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。5查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分；管理组织未健全扣 1 分；科室实施不规范扣 2 分。传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。4查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣 1 分。 (一) 医 疗 管 理 （40分）高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣 1分。（具体见医疗安全管理扣分标准）
