1、 青海省省级基本医疗保险 定点零售药店申请书 （样式） 申请单位 申请时间 青海省人力资源和社会保障厅 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由省人力资源和社会保障厅负责填写。 四、零售药店向省人力资源和社会保障厅提交本申请书时，要附加以下材料： （ 一 ） 药品经营企业许可证和营业执照副本； （ 二 ） 药品经营质量管理规范 (GSP)认 证证书； （ 三 ） 零售药店法定代表人和负责人的身份证明； （ 四 ） 从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资
2、格证书； （ 五 ） 药品经营目录 (按照青海省基本医疗保险 工伤保险 和生育保险 药品目录的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格 )、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料； （ 六 ） 经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图； （ 七 ） 省人力资源和社会保障厅规定的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营企业许可证号 单位开户银行及帐号 人员 构成 药学技术人员数 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 执业药师 营业人员数 其他人员 合 计 申 请 内 容 法人代表签字： 年 月 日（申请单位印章） 青海省人力资源和社会保障厅审查意见 年 月 日（印章）
