完整病历-腰椎间盘突出症.doc

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1、XX 市人民医院病历姓名:梁思成 住院号:160929- 1 - 医师签名:入 院 记 录姓名:梁思成 工作单位:性别:男性 地 址:XX 市 XX 区 XX 路 8 号年龄:33 岁 入院时间:2016-11-27 10:00婚姻:已婚 记录时间:2016-11-27 12:00民族:汉族 病史陈述者:患者及其家属职业:- 可靠程度: 可靠籍贯:XX 省 XX 市 联系人及电话:王敏 139*主 诉:突发腰臀部及左下肢疼痛 8 小时。现病史:患者自诉于 8 小时前无明显诱因出现腰部,左臀部,左下肢疼痛,为针刺样疼痛,以臀部为重,稍活动时疼痛明显加重。患者无昏迷,无恶心呕吐,无发热,无胸闷气促

2、,无腹痛腹胀,无四肢抽搐,无大小便失禁情况。发病后在家中休息,但疼痛无缓解。后为进一步治疗,来我院。门诊医师行相关检查后考虑“1、梨状肌综合征;2、腰椎间盘突出;3、腰椎管狭窄。 ”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。自发病以来,无发热畏寒,小便正常,大便未解。既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥。系统回顾:五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

3、循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史:原籍生长,生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。月经史:无。婚育史:已婚已育多年,配偶及子女均体健,家庭和睦。XX

4、 市人民医院病历姓名:梁思成 住院号:160929- 2 - 医师签名:家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体 格 检 查生命体征:体温:36.4,脉搏:88 次/分,呼吸:20 次/分,血压:120/80mmHg。 一般情况:发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧

5、瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,无龋病。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气

6、管居中。胸部胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约 80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间,呼吸移动 4cm。听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。触诊:心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm 。右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2 2 2 4 3

7、 6XX 市人民医院病历姓名:梁思成 住院号:160929- 3 - 医师签名: 8听诊:心率 90/min,律齐,无杂音,未闻及心包摩擦音,腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。叩诊:肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。脊柱情况详见专科情况。四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无

8、红肿及压痛,关节活动不受限。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专 科 情 况腰椎生理曲度存在,腰 3-5 椎间隙有压痛及叩痛。骨盆分离、挤压试验阴性,左下肢无明显萎缩,左侧臀部压痛,左下肢直腿抬高试验及加试验阳性,右下肢直腿抬高试验阴性,右下肢感觉较对侧无明显减弱,双下肢肌力肌张力正常。辅 助 检 查(2016-11-27 ;XX 市人民医院)腰椎间盘 CT 提示:1、L4/5 椎间盘膨出并突出,相应椎管及左侧侧隐窝狭窄。L5/S1 椎间盘轻度狭窄。腰椎轻度退行性改变。摘要患者男性,33 岁。因突发腰臀部及左下肢疼痛 8 小时入院。查体:腰椎生理曲度存在,腰 3-5 椎间隙有压痛及叩痛。骨盆分离、挤压试验阴性,左下肢无明显萎缩,左侧臀部压痛,左下肢直腿抬高试验及加试验阳性,右下肢直腿抬高试验阴性,右下肢感觉较对侧无明显减弱,双下肢肌力肌张力正常。辅助检查:腰椎间盘 CT 提示:1、L4/5 椎间盘膨出并突出,相应椎管及左侧侧隐窝狭窄。L5/S1 椎间盘轻度狭窄。腰椎轻度退行性改变。入院诊断: 初步诊断:1、腰椎间盘突出症。2、腰椎管狭窄症。 XX 市人民医院病历姓名:梁思成 住院号:160929- 4 - 医师签名:医师签名: 医师签名:

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