1、冠心病患者随访记录表姓名： 手术日期 编号 2016-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 /症状1 无症状 2 心慌 3 胸口闷痛 4 心绞痛 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 喘憋8 不能平卧 9 下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg） 体重（kg)心 率体征其 他日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 1 多 2 适 度 3 少 4 无 1 多 2 适 度 3 少 4 无 1 多 2 适 度 3 少 4无 1 多 2 适 度 3 少
2、 4无心理调整 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3差 1 良好 2 一般 3差生活方式指导 服药情况 1 完 全 2 部 分 3 停 1 完 全 2 部 分 3 停 1 完 全 2 部 分 3 停 1 完 全 2 部 分 3 停 是否复查 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 血糖(mmol/L)检验下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表姓名： 手术日期 编号 2016-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊
3、 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 是否较术前改善 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 /是否出现术前症状1 是 2 否 是否出现术前症状1 是 2 否 是否出现术前症状1 是 2 否 是否出现术前症状1 是 2 否 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 定位：上肢 下肢 半侧肢体定位：上肢 下肢 半侧肢体定位：上肢 下肢 半侧肢体定位：上肢 下肢
4、 半侧肢体症状1 无症 2 耳鸣3 头晕 4 头痛 5 右侧肢体无力 6 左侧肢体无力7 右侧感觉障碍8 左侧感觉障碍9 吞咽困难 10 共济失调11 视物不清12 言语不利13 记忆力下降14 小便失禁15 口角歪斜其它 其它 其它 其它血压（mmHg） 体重(kg)心率(次/分)体征其 他日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 1 多 2 适 度 3 少 4无 1 多 2 适 度 3 少 4 无 1 多 2 适 度 3 少 4无 1 多 2 适 度 3 少 4 无 心理调整 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3差 1 良好 2 一般 3差生活方式
5、指导服药情况 1 完 全 2 部 分 3停 1 完 全 2 部 分 3 停 1 完 全 2 部 分 3 停 1 完 全 2 部 分 3 停 是否复查 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 血糖 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L检验下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名： 手术日期 编号 2016-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3
6、 电话 是否较术前改善 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 是否出现术前症状1 是 2 否 是否出现术前症状1 是 2 否 是否出现术前症状1 是 2 否 是否出现术前症状1 是 2 否 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 程度 1 轻 2 中 3 重4 比术前更严重 是否后续治疗1 是 2 否 是否后续治疗1 是 2 否 是否后续治疗1 是 2 否 是否后续治疗1 是 2 否 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2
7、 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 1 手术切除 2 全身化疗 3 外院介入 4 免疫治疗 5 中医药治疗 术式1 肝动脉栓塞2 下腔静脉滤器 3 动静脉狭窄支架 4 脾动脉栓塞5 食道支架6 胆道引流(内、外)7 胆道支架8 囊/脓肿硬化/引流9 食道球囊扩张10 其他灌注化疗 11 其它血管栓塞术12 其它腔道扩张成形术其它 其它 其它 其它血压（mmHg） 体重（kg)心率(次/分) 体征其 他日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 1 多 2 适 度 3 少 4无 1 多 2 适 度 3 少 4 无
8、 1 多 2 适 度 3 少 4无 1 多 2 适 度 3 少 4 无 心理调整 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3差 1 良好 2 一般 3差生活方式指导服药情况 1 完 全 2 部 分 3停 1 完 全 2 部 分 3 停 1 完 全 2 部 分 3 停 1 完 全 2 部 分 3 停 是否复查 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 1 按 时 2 偶 尔 3 无 血糖 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/LCT 1 恶 化 2 无 变 化 3 缩 小 1 恶 化 2 无 变 化 3 缩 小 1 恶 化 2 无 变 化 3 缩 小 1 恶 化 2 无 变 化 3 缩 小 检查其它下次随访日期随访医生签名
