1、从药物相互作用看老年ACS患者的抗血小板治疗,医学审批编号：SACN.CLO.16.10.5604(1),有效期：2019年10月10日,主要内容,抗血小板治疗是ACS患者治疗的重要组成部分,老年ACS患者常存在多种药物联用,从药物相互作用看抗血小板治疗选择,ACS患者抗血小板治疗至关重要,1. Naghavi M, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-1672.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,斑块往往多发并愈合缓慢,ACS诊疗指南推荐双联抗血小板治疗,2013年,
2、2014年,2016年,OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-2619.中华医学会心血管分会. 中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016; 37(3): 267-315.,STEMI诊疗指南,中国:,阿司匹林+P2Y12受体抑制剂
3、双联抗血小板治疗是ACS患者治疗的基石，不论是否接受PCI，指南均建议双联抗血小板治疗至少12个月。,2015年,双联抗血小板治疗显著降低ACS患者心血管事件风险，且安全性良好,CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点；安全性相关结果为出血并发症：致命性出血、严重（需要输血2个单位）或轻微出血COMMIT研究入组45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷组和阿司匹林+安慰剂组，主要终点为复合终点（死亡、再发心肌梗死、卒中）；主要安全性终
4、点为输血、致命性出血或脑出血PLATO研究是一项多中心、随机、双盲对照试验，共纳入18624例ST段抬高和非ST段抬高ACS患者，比较了替格瑞洛和氯吡格雷在预防心血管事件发生方面的疗效。研究的主要疗效终点为第12个月时，由心血管死亡、心肌梗死或脑卒中组成的心血管事件累计发生率；安全性终点为大出血总发生率。,Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345:494-502.Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-1621.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-105
5、7.,临床常用口服抗血小板药物,COX = 环加氧酶; ADP = 腺苷二磷酸,主要内容,抗血小板治疗是ACS患者治疗的重要组成部分,老年ACS患者常存在多种药物联用,从药物相互作用看抗血小板治疗选择,老年ACS患者常伴有多种合并症,老年人心房颤动诊治中国专家建议写作组.中国实用内科杂志,2012;32(4):260-271. 李勇,等. 中国中西医结合杂志. 2010;30(2): 117-119.3. MJ Fischer, et al. BMC Nephrology 2013, 14:107-114. 4. R Gao, et al. Heart, 2008, 94: 554-560.
6、5.付振虹，等. 解放军医学院学报, 2013,34: 28-31. 6. 王卓群，等. 疾病监测. 2014;29(6):477-480.,80岁以上老年ACS患者中合并房颤者比例达5%-15%老年ACS患者中CKD患病率达46.1%,12.3-19.4%老年ACS患者合并脑血管疾病24.1%老年ACS患者合并气道慢性疾病,我国老年人群低体重营养不良发生率为5.4%,老年ACS患者合并用药多,.1.高润霖. 中华医学杂志.2009;89(36):2521-2523.2. Amsterdam EA, et al. JACC. 2014; 60: e139-228.,四类联用47.7%,老年AC
7、S患者肾小球滤过力下降，经肾代谢的药物易于发生蓄积,更易发生药物间相互作用及不良反应,65岁ACS患者推荐DAPT联合使用质子泵抑制剂,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016; 37(3): 267-315.,*胃肠道出血的高危因素: 胃肠道溃疡或出血史，抗凝治疗，长期使用NSAID或糖皮质激素或有具有以下两个以上因素:年龄大于65岁，消化不良，胃食道返流症，HP感染，长期饮酒。,主要内容,抗血小板治疗是ACS患者治疗的重要组成部分,老年ACS患者常存在多种药物联用,从药物相互作用看抗血小板治疗选择,抗血小板药物与经肝脏P450酶系代谢药物之间的相互作用机制,ZY
8、Wang, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2015;11: 449467.,P2Y12受体拮抗剂主要经细胞色素P450酶系(如CYP3A4)代谢，其他经此酶系代谢的药物可能与之发生竞争性抑制，从而影响药代动力学特征和临床疗效。,P2Y12受体抑制剂与PPI的相互作用,实际的临床疗效影响如何 ?,临床常用的PPI包括奥美拉唑(O)、兰索拉唑(L)、泮托拉唑(P)、雷贝拉唑(R)、埃索美拉唑(E)5种PPI主要经由CYP2C19、CYP3A4及CYP2C9三种肝脏细胞色素P450酶进行代谢理论上，P2Y12受体抑制剂与PPI联合
9、使用时会竞争CYP450的结合位点而发生相互作用，使P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用减弱,1. ZY Wang, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2015;11: 449467.2. Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-827.,COGENT研究显示：氯吡格雷与PPI联用无不良心血管作用，并显著降低GI并发症,COGENT研究，是一项国际、随机、双盲、双模拟、安慰剂平行对照研究，纳入ACS或支架置入术后学接受氯吡格雷+ASA双联治疗的患者3761例，随机给予奥美拉唑
10、20mg/日或安慰剂治疗，两组基线特征配对良好。中位随访106天。,CV(心血管)事件复合终点：180天时，奥美拉唑4.9% vs. 安慰剂5.7%，HR=0.99(0.68-1.44)，P=0.96,GI(胃肠道)事件复合终点：180天时，奥美拉唑1.1% vs. 安慰剂2.9%，HR=0.34 (0.18-0.63)，P50%,JJ DiNicolantonio, et al. Clin Cardiol. 2012;35(11): 647648.,事件发生率(%),呼吸困难,P0.05,P=3秒的比例上升,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361
11、(11):10451057.,PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点：总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。,老年ACS患者常用药物与抗血小板药物的相互作用,PPI，质子泵抑制剂；*既往观点认为，奥美拉唑和艾索美拉唑可能影响氯吡格雷的抑制血小板活性，泮托拉唑和雷贝拉唑则没有影响。,小结,老年ACS患者常合并多种疾病，存在多种药物合用的情况选择抗血小板治疗药物时需考虑药物间相互作用，并密切监测患者的病情和药物不良反应现有证据提示氯吡格雷与老年患者常用药物如他汀类、地高辛、ACEI/ARB不存在有临床意义相互作用。与PPI联用时应尽量避免选择奥美拉唑/埃索美拉唑，可选用泮托拉唑/兰索拉唑替格瑞洛与老年患者常用药物的联用或可影响其临床疗效，使用时需密切监测,免责声明,该信息仅作为医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。,谢谢！,
