1、 青田县 就业困难人员认定表 受理日期 : 编号： 姓 名 文化程度 出生年月 照片 性 别 婚姻状况 失业时间 身份证号 申领类别 1.首次申领 2.再次申领 3.其他（ ） 原工作 单位名称 申领时处于领取失业保险金期间 申领时处于领取失业保险金期满 本次失业没有享受失业保险待遇 原工作单位性质 1.国有企业 2.改制前为国有企业 3.城镇集体企业 4.改 制前为城镇集体企业 5.事业单位 6.其他 户籍地址 所属街道 所属社区 现居住地 联系电话 邮政编码 诚信 承诺 本人目前处于失业状态，符合就业困难人员的范围和条件，本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 申请
2、人（签名）： 年 月 日 有关部门审核意见 经 查询“浙江企业信息交换共享平台”， 该同志没有领取营业执照从事个体经营。 查询人： 年 月 日 就业管理服务机构填写 确认 结果 1、城镇登记失业人员中的“ 4050”人员； 2、城镇零就业家庭中的失业人员； 3、领取失业保险金期间并连续登记失业一年以上的人员； 4、城乡低保户中的人员； 5、城乡低保边缘户中的人员； 6、农村复转军人； 市、县（市、区 )就业管理服务机构审批意见（公章） 年 月 日 提交 资料 1.身份证及户口簿复印件 2.就业创业证复印件 3.困难家庭救助证（低保） 4.农村复转军人需提供复员转业证明 5.其他 注：此表要求用黑色或蓝色墨水钢笔、签字笔填写。 如有选择项的，请在相应方框内打“”。
