1、气瓶充装单位许可申请表申 可事请许 项 申 充装 位请 单 填 日 期报 仙桃市质量技术监督局充装 位 可申气瓶 单 许 请书仙桃市 量技 督局：质 术监我 位根据特种 安全 察条例和气瓶充装 可 的要求单 设备 监 许 规则 ，特申 如下 气瓶充装 可 目， 予以 与受理。请 类别 许 项 请 审查气 体 类别 申 气瓶充装介请 质 定 型鉴 评审类 原气瓶充装 可许 证号编取 证 换证取 证 换证取 证 换证位 名 称单位 地 址单 （市、区） （ ） 村县 镇 乡照营业执 位 代 单 码法定代表人 手 机 号 码建厂（站）时间 年 月 日 位 单 电话量手册质施日期实年 月 日 政 邮
2、编码申 位意 （章）请单 见法人 字：签申 日期： 年 月 日请（市、区）安全 察部 意 （章）：县 监 门 见人： 年 月 日负责受理机关意 （章）：见人： 年 月 日负责受理 号：编充装 位基本气瓶 单 概况位 名 称单位 地 址单 （市、区） （ ） 村县 镇 乡企 性 业 质 民 集体股份国有营 何 从事充装时 业务 年 月 日固 定 资产 万元 厂（站）区占地面积 充装 地面场 积 气体充装介质 液化石油气氧气溶解乙炔液氨 气体 存能力贮 t自有 气瓶产权 只 用 气瓶建档数户 只 气体生 能力产 m3位 工 数单 职 总 持 作 人 数证 业 员 气体 售范销 围位 主 要 人 情 况单 员序号姓 名 性别生年月化职务/ 称职 位岗 持 情 况证作业目项有 证号编：1、 位填 安全 理、充装、 、化 、 、装 、 、 岗 为 检查 验 检 发 2、 填 站 理、技 人， 称填 工 工 职务 长 经 术负责 职 为 师3、作 目填 安全 、 、充装 、安全 理 。业项 为 员 检查员 员 员充装工艺设备与安全设施序号设备仪器、设施名称 规格型号 数量 产地或制造单位 使用状况量管理体系文件目质 录序号文 件 名 称 序号文 件 名 称
