1、,小儿肺炎,浙江大学医学院附属儿童医院 刘金玲,呼吸道感染概念肺炎概述病因病理病理生理临床表现并发症辅助检查诊断与鉴别诊断治疗,呼吸道感染,呼吸道感染,上呼吸感染下呼吸道感染,上呼吸道感染,感冒（鼻咽炎)鼻窦炎悬雍垂炎扁桃体炎咽炎喉炎,下呼吸道感染,气管支气管炎毛细支气管炎肺炎,肺炎概述,肺炎的定义,肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。,肺炎的分类,病理：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎病因：病毒、细菌、支原体、衣原体、原虫、 真菌性、非感染性肺炎病程：急性肺炎 3个月,肺炎的分类,病情：轻症-以呼吸系统为主 重症除呼吸以外，其他系统（循环、神经及消
2、化 系统等） 亦受累，全身中毒症状明显，甚至危及生命临床表现：典型肺炎 非典型肺炎感染地点：社区获得性肺炎（CAP) 院外或住院48h内 院内获得性肺炎（HAP) 住院48h后发生,病 因,病 因,非典型菌,其它,非感染性,细菌与病毒,发达国家与地区,发展中国家与地区,病毒,细菌,病毒,细菌,非典型,非典型,病 因,肺炎病原,病理及病理生理,肺炎的病理变化：肺组织充血、水肿、炎性浸润肺泡及周围炎症呈点片状小支气管、毛细支气管管腔部分或完全堵塞，致肺不张或肺气肿,病 理,不同病原肺炎病理改变不同： 细菌性肺炎-肺实质受累为主 病毒性肺炎肺间质受累为主,病 理,病理生理,病原,支气管阻塞通气功能障
3、碍,呼吸膜增厚 换气功能障碍,炎症（充血、水肿、渗出）,PaO2,PaCO2 ,PaO2SaO2,病原体,肺 炎,肺泡壁增厚,换气功能障碍,PaO2 SaO2,低氧血症紫绀 R HR 三凹征,机体代谢功能及器官功能受损,呼吸 衰竭,高碳酸血症,PaO2 PaCO2 ,通气功能障碍,支气管、毛细支气管阻塞,毒素,毒血症,病理生理,机体代谢功能及器官功能受损,酸碱平衡失调及电解质紊乱：代酸、呼酸、低钠循环系统：肺动脉高压、心肌炎、心力衰竭神经系统：中毒性脑病胃肠道功能紊乱：中毒性肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉高压,心力衰竭,临床表现,典型肺炎,发热 （低体温）,咳嗽,呼吸急促,呼吸困难,湿罗音,临床
4、表现,轻型肺炎 -以呼吸系统症状体征为主症状：发热、咳嗽、气促、精神不振、食欲减退体征：呼吸增快(R40-80次/分、鼻扇、三凹征) 发绀 肺部啰音：固定中、细湿啰音 肺实变,临床表现,重症肺炎同时合并其他系统受累呼吸系统-呼吸功能不全或衰竭循环系统-心肌炎、心包炎、心力衰竭神经系统-中毒性脑病、脑水肿消化系统-麻痹性肠梗阻、胃肠道出血抗利尿激素异常分泌（SIADH）DIC-血压下降、四肢凉、脉速而弱、皮肤黏膜及胃肠道出血,呼吸衰竭的定义,呼吸功能不全： PaO245mmHgI型呼吸衰竭： PaO250mmHg婴幼儿呼吸衰竭： PaO245mmHg,心力衰竭的诊断标准,安静时心率增快，婴儿18
5、0次/分，幼儿160次/分呼吸困难，青紫突然加重，安静时60次/分以上突然烦躁不安、面色紫绀或发灰 以上三项不能用发热、缺氧、肺炎及其他合并症解释心音低钝、奔马律 肝脏迅速增大 尿少或无尿、下肢水肿,脓胸 脓气胸 肺大泡,急性期并发症,脓胸的临床表现,高热不退呼吸困难加重 患侧呼吸运动减弱患侧触觉语颤减弱或消失听诊患侧呼吸音减弱或消失叩诊浊音患侧肋间隙饱满，纵膈、气管移位胸片和胸穿可确诊,脓胸的临床表现（胸片）,左肋膈角变钝左下密度增高影， 呈反抛物线状,脓气胸的临床表现,剧烈咳嗽、烦躁不安面色发绀、呼吸困难加重患侧呼吸运动减弱患侧触觉语颤减弱或消失听诊患侧呼吸音减弱或消失积液部位叩诊浊音，积
6、液上方为鼓音 胸片和胸穿可确诊,脓气胸的临床表现（胸片）,肺大泡（胸片）,远期并发症,支气管扩张 （腺病毒感染）闭塞性细支气管炎（腺病毒、支原体感染）喘息性疾病 （RSV病毒感染）,辅助检查,外周血象C-反应蛋白前降钙素病原学检测血气分析X线检查,辅助检查,细菌学检查病毒学检查其他病原学检查,病原学检查,细菌学诊断,方法： 涂片染色和培养 其他:对流免疫电泳法、试管凝集试验、鲎珠 溶解物等标本： 肺穿刺 气管吸出物或肺泡灌洗液 血或胸水、脓液 痰或鼻咽深部吸出物 咽拭子,病毒学检查（确诊）,标本 方法NPA或痰、肺泡灌洗液 病毒分离 ，荧光检测 双份血清 特异性IgG抗体测定 (IgG 滴度升
7、高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物,病毒学检查（快速诊断）,标本 方法NPA 或痰、肺泡灌洗液 病毒抗原检测 (ELISA,RIA等) 病毒核酸测定(PCR, 核酸分子杂交等)血 血特异性IgM 抗体,其他病原学检查,肺炎支原体（MP）：非特异性诊断：冷凝集试验特异性诊断：MP分离培养、特异性IgM和IgG抗体测 定、PCR法衣原体（包括CT、CP）：分离培养、特异性IgM和IgG抗体测定、 PCR法等,血气分析,评价病情指导治疗预测预后,血气分析,低氧血症: PaO245mmHg代谢性酸中毒: pH and BE 呼吸性酸中毒: pH and PaCO2低钠血症与低钾血症,胸部X线检查,早期
8、表现：肺纹理增多、模糊，透亮度降低典型改变：斑点状或斑片状阴影其他表现：肺气肿、肺不张、肺实变、脓胸、脓气胸、肺大泡,正常,肺纹理模糊,斑片状影,诊断与鉴别诊断,诊断,典型临床表现:发热咳嗽呼吸急促肺部固定中、细湿罗音胸部X线确诊,鉴别诊断,急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核,急性支气管炎,不发热或仅低热咳嗽为主要症状一般无呼吸困难湿罗音粗大、多变婴儿难与肺炎鉴别 胸片诊断可靠,支气管异物,异物吸入史与立即呛咳史相对平稳期后出现反复咳喘和肺部感染X线检查： 阳性阴影 支气管阻塞征（肺不张或肺气肿） 纵隔摆动,支气管异物X线表现,右下肺不张,右侧肺气肿,支气管哮喘,反复喘息发作史常具有过敏体
9、质胸片、肺功能检查有助鉴别,肺结核,结核接触史、卡介苗接种史一般无肺部湿罗音结核菌素试验常阳性 胸片改变治疗反应,原发综合征,急性粟粒性肺结核,亚急性粟粒性肺结核,不同病原所致肺炎,呼吸道合胞病毒腺病毒肺炎链球菌葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体衣原体,呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎,毛细支气管 (75300m)受累为主广泛肺气肿与点状肺不张,RSV肺炎临床特征,发病高峰年龄2m-1y寒冷季节多发无热，或轻中度发热以刺激性干咳和发作性喘憋为特点呼气性呼吸困难肺部中、细湿罗音可伴心衰和呼吸衰竭,辅助检查,非特异性检查： 血常规、 CRP正常胸部 X片:斑片状阴影、肺气肿特异性检查: RSV Ag(+)
10、 RSV-RNA(+) RSV-IgM(+),腺病毒肺炎,病理特征：以淋巴细胞浸润、上皮细胞破坏坏死、透明膜形成为特点 呈现坏死性、融合性、阻塞性支气管肺部炎症,腺病毒肺炎临床特征,高峰年龄 6 m2 y突发持续高热 早期出现严重中毒症状，常伴嗜睡等剧烈咳嗽、喘憋肺部湿罗音出现较迟 X线改变较体征出现早，呈融合病灶，吸收慢四多三少两一致,腺病毒肺炎并发症,急性期并发症： 心力衰竭中毒性脑病胸膜炎继发细菌感染 远期并发症：支气管扩张闭塞性细支气管炎慢性阻塞性肺部疾病,辅助检查,非特异性检查：WBC正常或偏低，淋巴为主胸片:特异性检查: Adv Ag(+), or Adv-DNA(+) Adv-I
11、gM(+),病灶出现早于体征 病灶易融合 吸收慢,腺病毒肺炎,腺病毒肺炎X线特点,肺纹理多 圆形病灶少肺气肿多 肺大泡少大病灶多 胸腔积液少融合病灶多,并发症-闭塞性细支气管炎,肺炎链球菌肺炎,感染方式：空气飞沫或呼吸道自体转移病理特征： 纤维素渗出和肺泡炎,肺炎链球菌肺炎临床特征,5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎起病急骤高热、寒战、呼吸急促、呻吟、鼻扇、发绀咳铁锈色痰可有胸痛重症可伴发中毒性脑病、休克、ARDS肺部体征早期不明显，肺实变后体征明显,辅助检查,非特异性检查：血WBC明显升高，中性为主 胸片: 特异性检查: 血、胸水培养阳性,早期不明显，以后出现大片实变影肺大疱、胸腔积液,金黄色葡
12、萄球菌肺炎,感染方式：血源性或吸入性侵入病理特征： 以广泛性出血坏死和多发性小脓肿形成为特点。,金黄色葡萄球菌肺炎临床特征,婴儿与新生儿多见起病急、发展快、病情重高热、中毒症状、剧烈咳嗽可有腹泻、猩红热样皮疹肺部体征出现早,金黄色葡萄球菌肺炎并发症,肺脓肿、脓胸、脓气胸肺大泡与气漏: 气胸、纵隔气肿和皮下气肿转移性化脓性病变：化脓性心包炎、化脓性关节炎、软组织脓肿。,辅助检查,非特异性检查：血WBC明显升高，中性为主 胸片: 特异性检查: 血、胸水培养阳性,发展迅速多种并发症吸收缓慢,肺炎支原体（MP)肺炎,发病机制：吸附于纤毛上皮分泌毒素损害纤毛上皮产生自身抗体,MP肺炎临床特征,学龄前及学
13、龄儿童多发，婴幼儿也不少见渐起发热、咽痛和咳嗽以持续高热（13周）和刺激性干咳为特点年长儿常缺乏肺部体征婴幼儿可表现严重呼吸困难与喘憋-内酰胺类无效，大环内酯类有效,MP肺炎并发症,多系统损害:可同时起病，或直接以肺外表现起病,心肌炎、心包炎、肝炎、胰腺炎, 多形性红斑 、 Stevens-Johnson 综合征、脑膜脑炎、神经根炎、溶血性贫血等,辅助检查,非特异检查：WBC常正常，以中性为主 CRP 可正常或稍升高胸片多样化:特异性检查: MP-Ag(+)或MP-DNA(+) MP-IgM(+),间质性肺炎支气管肺炎肺门阴影增浓 均一实变病灶,MP: 大叶性改变 MP: 肺门与节段性改变,M
14、P: 间质性肺炎,衣原体肺炎,沙眼衣原体是6个月以内婴儿无热性肺炎的主要病原之一。肺炎衣原体是年长儿、尤其是学龄儿童肺炎的重要病原之一。20与MP同时感染。,流感嗜血杆菌肺炎,革兰氏阴性杆菌，根据有无荚膜及其类型分无荚膜和af型，以b型（Hib)毒力最强 高峰年龄 3 月3 岁高危因素 : 抗体缺陷, 恶性肿瘤与化疗, 广泛使用广谱抗生素等,流感嗜血杆菌肺炎临床特征,高峰年龄 3 月3 岁亚急性起病 中毒症状重，伴高热严重痉挛性咳嗽、呼吸困难可有湿罗音或实变体征,脓胸败血症心包炎化脓性关节炎中耳炎,流感嗜血杆菌肺炎并发症,辅助检查,非特异性检查: 胸片: 特异性检查： 血或胸水培养阳性,无特征
15、性改变节段性浸润大叶性实变 胸膜渗出,白细胞明显增高淋巴细胞相对或绝对增多,治 疗,治 疗,一般治疗及护理抗感染治疗对症治疗并发症的处理糖皮质激素的应用,一般治疗及护理,保持室内空气流通重症者卧床休息保持呼吸道通畅，变换体位加强营养维持水电解质平衡防止交叉感染,抗感染治疗,抗生素治疗抗病毒治疗,抗生素治疗,治疗对象： 细菌感染或病毒感染继发细菌感染者,抗生素治疗,治疗原则：有效、安全针对病菌选择敏感药物选择对肺组织浓度高的药物轻症口服、重症或不能口服者胃肠外给药适宜剂量、合适疗程重症静脉联合用药 一般肺炎应用至体温正常后57天，症状、体征消失后3天.衣原体或支原体感染 至少23周.金黄色葡萄球
16、菌肺炎应用至体温正常后维持23周，总疗程6周。,不同病原的抗生素选择,抗病毒治疗,利巴韦林（病毒唑）： RSV奥司他韦：流感病毒 A & B阿昔洛韦和更昔洛韦：CMV、EB病毒 干扰素原则上不用抗生素,对症治疗,一般处理：物理降温氧疗保持呼吸道通畅：吸痰、雾化、湿化、扣背腹胀的治疗纠正水、电解质、酸碱平衡,吸氧注意事项,湿化给氧 防止损害纤毛 防止痰液粘稠监测血气分析,并发症治疗-心力衰竭,吸氧休息与镇静强心: 洋地黄, 多巴酚丁胺利尿：速尿1mg/kg血管活性药物: 酚妥拉明, 多巴胺，硝 普钠 ，疏甲丙脯酸适当限制液量与输液速度,并发症治疗 心力衰竭洋地黄的应用,危险因素：早产儿和早期新生
17、儿肝肾功能损害低血钾可促使洋地黄中毒心肌炎、严重心力衰竭避免同时应用钙剂,并发症治疗-中毒性脑病,脱水剂治疗：甘露醇改善通气：吸氧、人工辅助通气 扩血管药物：酚妥拉明、654-2止痉：地西泮、人工冬眠疗法糖皮质激素：地塞米松脑细胞营养药物：胞磷胆碱,并发症治疗-脓胸与脓气胸,胸腔穿刺 胸腔闭式引流,糖皮质激素应用,激素应用指征：严重喘憋中毒症状严重严重并发症:中毒性脑病, 脑水肿，休克， 呼吸衰竭胸膜渗出（早期）重症肺炎免疫反应强烈,小结： 不同病原体肺炎的特点,病因 RSV肺炎 腺病毒肺炎 金葡菌肺炎 支原体肺炎 年龄 婴幼儿 6月2岁 新生儿、婴幼儿 学龄前及学龄儿童 免疫力低下临床表现
18、低热、喘憋 发热、起病急 发热、症状重 干咳、症状轻 精神好 中毒症状 其他系统症状 其他系统症状 肺部听诊 中、细罗音 罗音较晚 湿罗音较早 体症不明显 哮鸣音 肺部实变 X线 小点片状 片状阴影 早期片状影 单侧性，以右肺 斑片状气肿 融合成片 脓肿，肺大泡 中下为主WBC 正常 减少 正常减少 明显升高 正常或稍高检查 相关病毒抗原 相关病毒抗原 痰、气管分泌物 MP-DNA、 抗体阳性 抗体阳性 培养阳性 MP-IgM阳性治疗 抗病毒 抗病毒 抗生素 大环内脂 对症、支持 对症、支持,病 例,患儿，女，8岁发热、咳嗽9天体检：精神可，呼吸平，右肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音，心、腹无殊血常规、CRP基本正常,诊 断？,急性右下肺炎（支原体）右下肺不张,思考题：,肺炎的病程分类；轻、重症肺炎的概念。重症肺炎的病理生理改变；肺炎诱发心衰的主要原因。肺炎的临床表现及其并发症，肺炎合并心力衰竭的临床表现及治疗原则。肺炎的抗生素应用原则。,参考书目,王卫平主编. 儿科学第八版. 2013.人民卫生出版社诸福棠主编.实用儿科学第七版.2002.人民卫生出版社,谢 谢!,
