陕西师范大学化学化工学院 2018 年夏令营 申 请 表 请将此表（请用 A4纸复印）及其它申请材料于 7月 1日之前 寄（戒送） 达 我院。 基本信息 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 电子信箱： 移劢电话： 家长姓名及紧急联系电话 : 外语水平 : 您最感兴趣的二个研究方向： 1、 2、 何时获得何种奖励或荣誉（本科期间）： 何时参加过哪些科研工作，有何学术成果： 发表的论文、出版物或原创性工作 ： 你认为有参考价值的其他内容： 你的化学及相关专业基础课成绩（填写你修过的课程或相关课程）： 课程名称 成绩（百分制） 教材 课程名称 成绩（百分制） 教材 普通化学 普通化学实验 分析化学 分析化学实验 仦器分析 仦器分析实验 有机化学 有机化学实验 无机化学 无机化学实验 物理化学 物理化学实验 结构化学 高分子化学 生物化学 材料化学 （可以添加相关课程，但不可以删除所列课程） “我保证提交的全部申请材料的真实性和准确性。如果所提交信息不真实戒不准确，同意陕西师范大学大学拒绝我的夏令营申请资格。” 如果申请人同意如上的声明，请在此处签名： 申请人签名： 日期： 年 月 日 院系教务部门负责人签字： 院系教务部门公章： 年 月 日
