1、 陕西省小餐饮经营许可申请书 单位 名称 ： 申请日期： 陕西省食品药品监督管理局制 填写说明 一、本申请书由申请人填写。 填写时应使用碳素笔或签字笔，文字要 简练、清楚，不得有涂改和字迹不清现象。 二、“ 单位 名称 ”是指申请小餐饮经营许可的单位，按工商营业执照核准的名称填写。 三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品 处理区面积 和 就餐场所面积。经营面积在 50 平方米以上的，不适用本申请书。 四、填写“申请许可项目”， 应 在对应 的 经营 类型和 经营范围栏勾选相应的申请项 。 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具
2、体内容。 五、如因内容过多，表内无法填写，可 附 续页。 单位名称 经营地址 联系电话 其他联系方式 固定资产 （万元） 经营场所面积 （） 法定代表人（ 负责人） 联系电话 委托代理人 联系电话 从业 人数 容纳 就餐 人 数 申请许可项目： 经营 类型：小 餐馆 小吃店 小 饮品店 经营范围： 中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售； 火锅 ； 烧烤 ； 小吃； 冷热饮品制售 ； 预包装食品 销 售 ； 其他： 。 附加 申报 材 料： 1.营业执照 复印件； 2.法定代表人（负责人）身份证复印件； 3.从业人员食品安全岗位培训、健康体检证明； 4.经营场所合法使用证明（如房屋所有
3、权证或租赁协议等）； 5.经营场所 和 设备布局、 加工流程、 卫生设施等示意图及说明； 6.食品安全 管理制度。 食品安全设施 设备 序号 名称 数量 位置 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签 字 ： 年 月 日 小餐饮经营许可现场核查表 （适用于经营场所面积在 50 以下的小餐馆、小吃店、小饮品店） 核查 项目 核查内容 及标准 序 号 风险程度 结果判定 符合 不符 合 合理缺项 1.选址 选择地势干燥、
4、有给排水条件和电力供应的地区，用水符合生活饮用水卫生标准。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕（坑式厕所）等污染源25m 以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 1 * 2.场所设置、布局、分隔和面积 有固定的室内加工经营场所，厨房内不得设置卫生间。 2 * 操作间与就餐场所有效隔离，宜用玻璃等透明材料隔离。 3 * 厨房各 功能区布局合理，粗加工、烹饪、餐用具清洗消毒、食品原辅料贮存区域等场所分区明确，防止食品在存放、操作中产生交叉污染。 4 * 食品处理区面积与就餐场所面积之比，按最大供餐人数合理安排 。 5 * 用于原料、半成品、成品的工具、用具和
5、容器，有明显的区分标识，存放区域分开设置。 6 * 加工经营场所不得圈养、宰杀活的禽畜类动物。 7 * 3.食品处理区地面、墙壁、天花板、门窗与排水 地面平整、无破损、不积水，采用防滑的水磨石或地板砖铺设 。 有排水系统，排水沟出口有网眼 孔径小于 6mm 的金属隔栅或网罩。 8 * 墙壁平滑、无破损， 粗加工、切配、餐用具清洗消毒、烹调等加工场所 采用浅色材料 ， 四壁墙裙上顶 。 专间四壁墙裙上顶。 9 * 天花板不渗水、无破损，采用无毒、无异味的防霉涂料或铝（塑）扣板吊顶。 10 * 门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网。 11 * 核查 项目 核
6、查内容 及标准 序 号 风险程度 结果判定 符合 不符 合 合理缺项 4.餐用具清洗消毒保洁设施 采用化学消毒的，应设置 2 个的洗涤及消毒池 。 餐用具经洗涤液洗涤或者消毒液消毒后，均应采用清洁的自来水冲洗。 采用煮沸 、蒸汽或红外线等热力消毒的，应设置 1 个的洗涤池 。 餐用具经洗涤液洗涤后，应采用清洁的自来水冲洗。 采用消毒服务单位提供的集中消毒餐饮具的，应设置 1 个的食品工用具、容器洗涤池。 12 * 设置与经营规模相适应保洁柜，结构密闭并易于清洁。 13 * 各类水池以明显标识标明其用途。 14 * 5.食品原料、清洁工具清洗水池 至少设置 1 个用于食品原料的清洗水池。 15
7、* 各类水池、清洗设施以明显标识标明其用途。 16 * 设置专用于拖把等清洁工具、用具的清洗设施，其位置不会污染食品及其加工制作过程。 严禁使用餐饮具洗涤消毒池、食品原辅材料洗涤池清洗清洁工具。 17 * 6.设备、工具和容器 接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。 18 * 7.通风排烟设施 产生油烟的设备上部应设置 1 个的排油烟机或换气扇 。 排气口装有网眼孔径小于 6mm 的金属隔栅或网罩。 19 * 8.废弃物暂存设施 食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。废弃物容器与加工用容器有明显区分的标识。 20 * 废弃物容器配有盖子，以坚固及不透水的材料制造，内壁光滑
8、便于清洗。 宜为非手动开启式。 21 * 9.库房和食品贮存场所 食品与非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）分区分架存放，有毒有害物品（洗涤剂、消毒液等）应专柜存放。 22 * 设置 1 个的满足生熟食品分开存放的冰箱（柜），有明显标识 。 23 * 设置 1 个的能满足食品原辅材料贮存的货柜或货架。 24 * 使用食品添加剂的，应设置能上锁的食品添加剂贮存专用货柜。 25 * 核查 项目 核查内容 及标准 序 号 风险程度 结果判定 符合 不符 合 合理缺项 10.专用设施 供应凉菜尤其是冷荤凉菜，必须专区、专案、专用工具容器和专门的冷藏设施。 26 * 供应集中制
9、作的熟肉制品，需配备“ 防尘、 防蝇、防鼠”并具有加热或冷藏功能的密闭熟食售卖柜。熟食售卖柜应设可开合的窗（门），且不得面向消费者开启，并用专用工具进行夹取、售卖。 27 * 供应集中制作的快餐食品，需配备“ 防尘、 防蝇、防鼠”并具有保温功能的密闭售卖柜（车），售卖柜（车）应设可开启的窗（门），且不得面向消费者开启，并用专用工具进行夹取、售卖。 28 * 注：本表共 28 项，其中关键项 7 项，重点项 13 项，一般项 8 项。 *表示关键项， *为重点项， *为一般项。 现场核查结果判定准则 表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的
10、项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。符合下表的，可判定为现场核查基本符合： 关键项允许不符合数 重点项和一般项允许不符合数 0 项 重点项和一般项不符合总数 7 项，其中重点项不符合数 2 项 现场核查 结果 汇总表 不符合项目（项） 关键项 重点项 一般项 核 查结论： 合格 不 合格 当事 人签 字 ： 核查 人签 字 ： 年 月 日 小餐饮经营许可审批表 受 理 时 间 ： 年 月 日 现场核查时间 ： 年 月 日 日常监督管理机构： 日常监督管理人员： 镇（办）所审查意见： 负责人签 字 ： 年 月 日 县（区）局 审核意见： 负责人签 字 ： 年 月 日 县（区）局审批意见： 负责人签 字 ： 年 月 日 备 注 ： 陕西省食品药品监督管理局制
