1、 广州市“菁英计划”留学项目申请表（联合培养博士研究生类） 中文姓名 拼音姓名 照 片 性 别 民 族 身份证号 政治面貌 出生日期 婚姻状况 联系电话 电子邮箱 所在学院 学 号 所在专业 学生层次 博士研究生 年级（按年份填写） 校内导师 导师联系电话 申请留学国家 申请留学学校中文名 申请留学学校英文名 申请留学学习专业 留学期限（月） 计划出国日期 国外导师姓名 国外导师的 学科 国外 导师的 研究方向 国外导师 学术任职与科研情况 外语水平 （参加各种外语考试的名称、时间、成绩，并附相关证明复印件） （ ） 1. 大学英语六级成绩 ， 考试时间 （ ） 2. 托福考试成绩 ， 考试时
2、间 （ ） 3. 雅思考试成绩 ， 考试时间 （ ） 4. 其它 ， 考试时间 以往留学经历 （请注明国家、学校及资助方式，如没有，可空缺） 奖惩情况 本科及研究生期间，奖项名称、等级、授予单位、时间） 科研工作及专著、专利、论文、奖励等成果 （请注明时间及排名） 申请者承诺 本人了解广州市“菁英计划”留学项目相关规定和学校实施方案及管理办法，自愿申请广州市“菁英计划”留学项目出国联合培养博士研究生，并承诺本表所填内容真实可靠，若有任何虚假信息将自动被取消申请资格。 申请者签名： 年 月 日 导师推荐意见 导师签字： 年 月 日 学院推荐意见 主管领导签名： （加盖单位公章） 年 月 日 研究生院意见 主管领导签名： （加盖单位公章） 年 月 日 备注：请用 A4 纸双面打印，可自行调整表格大小。 填写的所有奖项、成果均需提 交证明材料。
