1、 徐州市医疗机构设置审批申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 徐州市卫生和计划生育委员会 制 填表说明 一、本表用于 徐州市 医疗机构设置 申请 。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（建议中文用宋 体小 4号字，英文用 12 号字）或复印。 四、具体说明 1、 封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人； 2、 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4、 类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类
2、别； 5、 名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他； 8、经营性质：填写政府举办非 营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.社会 b.内部； 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。 五、 申请单位 （人） 应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印 （个人申请的可不加盖） 。 六、 申请单位 （人）
3、 填写完毕，将申请表和所附材料送交 徐州市卫生和计划生育委员会 行政许可受理服务中心 。 - 1 - 设置医疗机构申请 设置 单位 （人） 住 所 邮 编 联系人 电 话 申请核定 项目名称 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位 (牙椅 ) 服务对象 诊疗科目 - 2 - 投资总额 注册资金 (资本 ) 其 他 所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、 徐州市 医疗机构 设置审批 申请表 ； 2、医疗机构名称申请核定表； 3、 可行性研究报告； 4、选址报告 、方位 示意图 ； 5、 土地 、 房屋使用权 证明 、 租赁协议 、租赁协议意向书等原件及复印件 （ 原件供核查， 核查无误即退回 ） ； 6、设置申请单位 (人 )的基本 信息 （ 两个法人共同申请的，应提交有效的合同书 ） ； 7、 工商营业执照复印件 。 8、 委托书及被委托人身份证复印件 。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位 （本人） 愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 设置单位（人）： （章 ） 年 月 日
