1、 萍乡市中心城区公共租赁住房 申请表 编号： 申请家庭（申请人）： 身份证号： 萍乡市保障性住房建设工作领导小组办公室编印 填表说明： 一、请用黑色签字笔干净整洁填写此表。 ,填写前请先认真阅读表中内容及以下说明。 二、表一、表二由居民填写并由相关部门盖章。 三、表一为申请家庭中的申请人资料填写，表二 为共同申请人资料填写，每个共同申请人各需一份表二，共同申请人较多的家庭表二可复印。 四、表格中处为选择项，填 。 五、各项证明栏由相关单位填写并盖章确认。上年度收入证明处如无固定工作单位，由申请人签名，无需盖章。 六、需要特殊类分配的家庭在特殊类配租意向栏必须填 。 七、共同申请人为未成年人员，
2、填写表二时只需提供住房情况证明，其他证明可不提供。 八、上年度年度收入是指上一年全年收入。 九、申请人及家庭应如实填写和提供相关材料若隐瞒有关情况或者提供虚假材料的根据相关规定，可作出不予受理、警告处以罚金后取消资 格等处理决定。 表一： 萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表 申请人姓名 身份证号 性别 工作单位 联系电话 户籍地 市 县（区） 街道（管委会） 社区（居委会） 居住地 市 县（区） 街道（管委会） 社区（居委会） 上年度收入证明： 上年度年 度收入为人民币 元。 我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币 元。 我无工作，上年度年度收入为零。 申请人签名： 工作单位 年 月 日 公
3、积 金缴交证明： 兹证明 已缴纳住房公积金，月缴交基数为 元。 兹证明 未缴纳住房公积金。 市住房公积金管理中心 年 月 日 家庭是否享受最低生活保障 : 是， 人享受，分别是 、 、 、 、 。 否。（不是低保 家庭可不盖章） 市（区）社会救助管理局 年 月 日 住房情况证明： 兹证明 1、有住房一套，建筑面积 ；有住房 一套，建筑面积 ； 2、有店面一套，建筑面积 ； 兹证明 无房。 市房产档案馆 年 月 日 车辆情况证明： 兹证明 拥有车辆，车型为 车牌为 。 兹证明 无车。 市车辆管理所 年 月 日 现住房状况说明： 兹证明 现居住在我社区（居委会），房屋产权人 为 ，属租住 自有住房
4、，未办证 借住 寄住 随父母居住 无住所 居住地社区居委会 年 月 日 申请公租房类型 经适房 公租房 廉租房 （必选、可都选） 是否残疾 是，残疾类别 ，残疾程度 。 否 特殊类配租意向 1、 盲人 2、下肢残疾 3、申请人为 60 岁以上的老人 4、因疾病原因行动不便者，符合前述条件的家庭为特殊类家庭，可优先选择第一层住房，是否愿意参加特殊类配租：是 否 参加特殊类配租的家庭不再参加大众类配租。 是否是生活部 分或完全不能自理人员 是，因 原因生活 部分 完全不能自理 否 是否是军烈属 是 否 是否立有战功 是，荣立 否 是否军残 是，军残 级 否 是否是复转退军人 是 否 是否是参战军人
5、 是，于 年至 年参战 否 是否是成年孤儿 是 否 诚信承诺书 本人谨代表家庭中所有共同申请人郑重承诺： 一、所提交的资料和填写的表格均属实，如与事实不符，愿按相关条款进行处罚。 二、配租公共租赁住房后，原租赁的单位公房承诺退出；原享受的租赁补贴愿意停止发放；如购买了经适房，承诺原租赁的公共租赁住房（含廉租住房）在经适房交付前退出。 三、愿意参加审核部门的年度资格审核。 四、因家庭住房、收入等原因不符合租赁公共租赁 住房（含廉租住房）的条件了，本人承诺原承租的公共租赁住房退出。如家庭人口过多确需租赁，也可经审核部门审核后按公共租赁住房租金或市场租金标准租赁。 申请人： 年 月 日 表二： 萍乡
6、市公共租赁住房共同申请人基本情况表 共同申请人姓名 身份证号 与申请人关系 申请人姓名 身份证号 性别 工作单位 联系电话 户籍地 市 县（区） 街道（管委会） 社区（居委会） 居住地 市 县（区） 街道（管委会） 社区（居委会） 上年度收入证明： 上年度年度收入为人民币 元。 我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币 元。 我无工作，上年度年度收入为零。 申请人签名： 工作单位 年 月 日 公积金缴交证明： 兹证明 已缴纳住房公积金，月缴交基数为 元。 兹证明 未缴纳住房公积金。 市住房公积金管理中心 年 月 日 住房情况证明： 兹证明 1、有住房一套，建筑面积 ；有住房 一套，建筑面积 ；
7、 2、有店面一套，建筑 面积 ； 兹证明 无房。 市房产档案馆 年 月 日 车辆情况证明： 兹证明 拥有车辆，车型为 车牌为 。 兹证明 无车。 市车辆管理所 年 月 日 现住房状况说明： 兹证明 现居住在我社区（居委会），房屋产权人 （单位）为 ，属租住 自有住房，未办证 借住 寄住 随父母居住 无住所 居住地社区居委会 年 月 日 是否残疾 是，残疾类别 ，残疾程度 。 否 是否是生活部分或完全不 能自理人员 是，因 原因生活 部分 完全不能自理 否 是否是军烈属 是 否 是否立有战功 是，荣立 否 是否军残 是，军残 级 否 是否是复转军人 是 否 是否是参战军人 是，于 年至 年参战 否 资料粘贴页
