1、 第 1 页 共 6 页 固原市 科技特派员创业行动专项 项目申请书 项目名称： 申 请 人： 申请单位： 通讯地址： 联系电话： 申报日期： 固原市科学技术局 二一八年 第 2 页 共 6 页 一、基本信息 申请人 情况 姓名 性别 出生年月 学历 所学专业 职称 联系电话 手机 E-mail 申报单位情况 名称 性质 通讯地址 邮编 主要参加单位 项目所属产业领域 农作物种植业 林业 畜牧业 渔业 农、林、牧、渔服务业 其他 总经费概算 万元 申请可特派专项资金： 万元 项目起止日期 年 月 日至 年 月 日 二、项目执行期内计划完成的指标（定量描述） 技术应用 示范新品种（个） 农业成果
2、转化（个） 开发新产品（个） 其他 经济效益 销售收入（万元） 净利润（万元） 参与农户收入（万元） 其他 创业成效 带动就业（人） 帮助农户增收（万元） 培育示范户（人次） 其他 第 3 页 共 6 页 三、项目简介 1、 项目的意义和必要性 2、主要实施内容 第 4 页 共 6 页 3、项目的组织及长效机制 4、预期效果 第 5 页 共 6 页 四、 主要参加人员名单 五、项目经费预算（单位：万元） 序号 预算科目名称 合计 申请专项费 自筹资金 1 一、经费支出 2 1、设备费 3 2、材料费 4 3、测试化验加工费 5 4、燃料动力费 6 5、差旅费 7 6、出版 /文献 /信息传播/
3、知识 产权事务费 8 7、劳务费 9 8、专家咨询费 10 二、经费来源 / / 11 1、财政经费 / / 12 2、自筹资金 / / 13 1）银行贷款 / / 14 2）自有资金 / / 15 3）其他资金 / / 姓 名 性别 出生 年月 职务 职称 所学 专业 现从事专业 所在单位 在本项目中承担的任务 第 6 页 共 6 页 五、 申请者承诺书 我保证上述填报内容的真实性。如果获得专项支 持，我与本项目组成员将严格遵守宁夏科技特派员创业行动专项的有关规定，按计划认真组织实施项目，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。 申请者（签章） 年 月 日 六、 申报单位意见 负责人： （公章） 年 月 日 七、 自治区有关部门（单位）或县（市、区）科技局、财政局意见 负责人： （公章） 年 月 日
