1、2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,1,第二节 慢性化脓性鼻窦炎 鼻窦粘膜的慢性化脓性感染称为慢性化脓性鼻窦炎。以常流脓涕为主要特征，多因急性化脓性鼻窦炎转化而来；本病可单发于一窦，但常为多窦受累。当一侧或双侧各窦均发病时，称全鼻窦炎。中医称“慢鼻渊”。 病因病理 导致慢性化脓性鼻窦炎的致病菌及诱发因素在许多方面与急性化脓性鼻窦炎基本相似。多因急性化脓性鼻窦炎治疗不当，以致反复发作，迁延不愈而转为慢性。,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,2,一、病理 慢性化脓性鼻窦炎按其上皮层及固有层病理变化的特点，可分为以下诸型。 1乳头状增生型 表现为粘膜上皮的移行性病变，即
2、由假复层柱状上皮变为无纤毛的复层鳞状上皮，表皮增厚突起呈乳头状。 2水肿型 又称肥厚型或息肉型，表现为粘膜固有层剧烈水肿并增厚，伴中度或重度圆细胞浸润。水肿日久可呈息肉样变，甚至形成假性囊肿。 3纤维型 又称瘢痕型或硬化型，表现为动脉管壁增厚其周围的纤维组织增生，末稍血管阻塞，粘膜营养障碍，粘膜固有层中有坚实的纤维组织形成。 4腺体型 表现为腺体增生或腺管阻塞，后者可形成囊肿，并可因感染进而成为脓囊肿。 5滤泡型 在粘膜的固有层内，因淋巴细胞聚集而形成滤泡。,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,3,二、中医病因病机 本病有虚实之分。实者为郁热，病在肺与胆；虚者为气虚夹寒湿、病在肺
3、、脾、肾。 1肺经郁热 反复感受风热邪毒，邪热郁肺，滞留鼻窍，蒸腐窦窍肌膜。 2胆腑郁热 胆腑郁热化火，失于疏泄，循经上犯鼻窍而为病。 3脾虚湿滞 脾胃亏虚，清阳不升，湿浊上干，久滞鼻窍。 4肺虚邪恋 肺气亏虚，失于清肃，邪毒留恋窦窍； 5肾虚寒凝 肾阳不足，督脉虚寒，湿浊上干，寒湿留滞鼻窍。临床表现一、全身症状 可见头昏、易倦、精神抑郁、纳差、失眠、记忆力减退，注意力不集中等神经衰弱表现，尤以青年学生明显，但这些症状多不十分显著。,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,4,二、局部症状 主要为鼻部症状。 1流脓涕 为本病的特征性症状。其量多少不定，呈粘脓性或脓性，色黄绿或灰绿。前
4、组鼻窦炎的脓涕易从前鼻孔溢出，部分可流向后鼻孔；后组鼻窦炎的脓涕量不多时，易从后鼻孔流向鼻咽部，再经口咯出或咽入胃中。 2鼻塞 多呈持续性，患侧为重，擤鼻涕后可暂时改善通气。鼻塞的程度随病变的轻重而有波动。伴鼻甲肥大、鼻息肉者，鼻塞尤甚。 3嗅觉障碍 多为暂时性嗅觉减退，少数为永久性。 4头痛 一侧头部沉重压迫之感，或钝痛、胀痛。其发作规律与患窦部位有关。也可以不表现头痛症状。,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,5,三、鼻腔检查 鼻粘膜肿胀明显时，宜先用12麻黄素棉片收缩鼻粘膜，然后仔细检查鼻腔各部。 1脓涕 中鼻道内有脓者，多为前组鼻窦炎； 嗅裂、后鼻孔、软腭背面或鼻咽顶部有
5、脓者，多为后组鼻窦炎；下鼻道有大量脓液者，应考虑慢性上颌窦炎；脓涕不多时，可先作体位引流后再进行检查。 2粘膜病变 下鼻甲肿胀，也可表现为萎缩。中鼻甲水肿明显，或呈息肉样变。中鼻道变窄，粘膜水肿，或有息肉形成。鼻腔上部可有多发性息肉。有时可见中鼻道或嗅裂内附有痂皮筛泡粘膜肿胀明显。四、上颌窦穿刺冲洗 对于慢性上颌窦炎，穿刺冲洗可用于诊断，也可用于治疗，其诊断价值可能优于鼻窦X线片。五、纤维镜或鼻窦内窥镜检查,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,6,实验室及其他检查 一、鼻窦X线片、CT扫描及MRl检查 可以进一步了解病变范围与程度。 二、鼻阻力计检查 可客观记录鼻腔通气功能受损情
6、况。诊断 一、辨病要点 本病病程较长，症状时轻时重，以常流脓涕为主要特征，鼻腔检查见中鼻道或嗅裂积脓伴有比较明显的鼻腔粘膜病变，鼻窦影像学检查有阳性改变，全身症状多不显著。 二、辨证要点 局部辨证与全身辨证相结合，局部辨证为主。以辨虚实为先，肺经郁热、胆腑郁热为实证，脾虚湿滞、肺虚邪恋、肾虚寒凝为虚证，但也有虚实夹杂的情况，临证之际需综合分析。,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,7,鉴别诊断 主要应与慢性鼻炎相鉴别。慢性鼻炎的主要症状是鼻塞，多呈双侧性，病理改变多在下鼻甲，中鼻道和嗅裂中一般无脓液，也无息肉形成，鼻窦检查呈阴性。治疗一、治疗思路 治疗措施主要针对窦口阻塞、炎症感
7、染、变态反应等因素。关键在于最大限度地恢复窦腔引流和鼻腔正常生理功能，并重视抗变态反应治疗，以利于提高远期疗效。二、一般治疗 预防感冒；局部按摩、热敷以增强鼻部血液循环；加强营养，增强体质，提高机体免疫力。三、西医治疗(一)抗生素的应用 有急性发作迹象或有化脓性并发症者，应全身给抗生素治疗,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,8,(二)局部治疗 1鼻腔用药 1呋麻滴鼻液滴鼻，每日数次，以改善鼻腔通气促进鼻窦引流。根据分泌物细菌培养和药敏试验结果，可选用不同的抗生素滴鼻液。由于本病多与变态反应性因素有关，故滴鼻液中可适量加入类固醇类激素以及色苷酸钠等抗变态反应药物。 2穿刺冲洗 此
8、法多用于治疗慢性化脓性上颌窦炎。冲洗后可向窦腔内注入抗生素、激素或中药制剂。 3鼻窦置换疗法 可促进鼻窦引流，并将药液带入窦内，以达到治疗目的。本法尤适用于后组鼻窦炎。 4手术治疗 (1)辅助性手术 即以窦口鼻道复合体为中心的鼻窦外围手术，如中鼻甲成形术、摘除鼻腔尤其是中鼻道的息肉、咬除膨大的钩突与筛泡、矫正鼻中隔偏曲等。总之，应以改善鼻窦通气引流、促进鼻窦炎症消退为目的。 (2)鼻窦手术 包括经典的鼻窦根治术和功能性鼻窦内窥镜手术等，现多趋向于开展鼻窦内窥镜手术。,2018年9月23日星期日,9,四、中医治疗(一)分证论治 1肺经风热，窦窍不利 证候 鼻涕粘黄，鼻塞；粘膜暗红。并见咳嗽，少寐
9、。舌稍红，苔薄黄，脉缓。 治法 宣肺清热，解郁通窍。 方药 清肺通窍汤加减。 2胆腑郁热，上犯窦窍 证候 鼻涕粘稠呈黄绿色味臭，鼻塞头昏重；鼻粘膜红肿，烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 治法 清泄胆热，利湿通窍。 方药 奇授霍香九加减。 3脾虚湿滞，窦窍不清 证候 鼻涕粘白量多，无臭，鼻塞较重，嗅觉减退；鼻粘膜晦暗，鼻甲肿大，或息肉样变。全身见头重，倦怠无力，食少腹胀，便溏。舌质淡胖，苔白腻，脉濡弱。 治法 健脾益气，渗湿化浊。 方药 参苓白术散加减。,2018年9月23日星期日,中西医临床耳鼻喉科学,10,4肺虚邪恋，留滞窦窍 证候 鼻涕粘白量多，无臭味，嗅觉减退，鼻塞时轻时重，遇风寒则症状加重；鼻粘膜暗淡肿胀。全身可见肺气虚症状。 治法 温补肺气，祛风散寒。 方药 温肺止流丹加减。 5肾虚寒凝，困结窦窍 证候 鼻流粘白浊涕不止，鼻塞，嗅觉减退，感风寒而症状加重，缠绵难愈。并见形寒肢冷，精神萎靡，常感腰膝冷痛，小便清长，夜尿多：舌淡苔白，脉沉细。 治法 温肾壮阳，散寒通窍。 方药 麻黄附子细辛汤：麻黄 附子 细辛预防与调护 1慎起居，调饮食，积极锻炼身体，增强体质。 2预防感冒，注意鼻部防寒。 3积极治疗急性鼻窦炎，以免转为慢性。 4 注意鼻腔清洁，保持鼻腔通畅。预后 若失洽、误治，可导致鼻源性颅内并发症。,
