1、2018/9/23,1,孩童和青少年的憂鬱症 高雄長庚醫院兒童心智科 湯金樹醫師,2018/9/23,2,少年不識愁滋味？,過去認為孩童不會有憂鬱症是因為孩童不成熟的人格結構，所以無法體驗極端的情緒問題在十七世紀之初陸續有個案報告孩童和青少年憂鬱症直到1960年孩童憂鬱症的問題仍被質疑，因為他們認為孩童不成熟的超我不允許憂鬱症的發展在1970年在瑞典舉行歐洲兒童精神科醫師聯合會議，主題訂為在兒童和青少年的憂鬱狀態結論是兒童時期的憂鬱症在兒童和青少年精神疾病佔有顯著的部分,2018/9/23,3,孩童時期的憂鬱症容易被攻擊行為、鬧脾氣、焦慮、和行為問題等掩飾。一九七零年代開始注意到孩童的心理問題
2、。可由孩童自己本身的報告內在經驗和父母老師提供外顯行為的觀察。,2018/9/23,4,憂鬱症在青春期之前盛行率較低隨而進入青春期比例增加估計有20%的青少年在十八歲之前有一次憂鬱症發作憂鬱症容易復發40%在兩年內復發75%在五年內復發,2018/9/23,5,認識憂鬱症的重要性,憂鬱症會造成在學校、人際關係和職能適應、物質濫用和自殺有關,2018/9/23,6,流行病學的統計,一般人口隨機取樣七至十歲有百分之二罹患憂鬱症每千分之1.5的孩童和每千分之17.5的青少年符合臨床診斷的憂鬱症成人和青少年的憂鬱症女多於男兒童時期男女比例相等共同罹患疾患方面孩童多分離焦慮.青少年多物質濫用和飲食障礙兒
3、童憂鬱症有增加的趨勢,2018/9/23,7,Group1992指出在最近幾十年出生的青少年，在青春期發作的憂鬱症有增加的趨勢有人分析可能和社會變遷改變有關例如社會資源和社會支持的機會減少，面臨在更多的壓力情境.家庭的不安,2018/9/23,8,流行病對青少年憂鬱症研究的暗示,在青少年期的發作有很高的終生盛行率國外研究顯示青少年有5%達到重度憂鬱症有40%具憂鬱症狀會產生終身的影響，造成社會和職能功能的損害藉由自殺實質的增加，早期死亡率的危險,2018/9/23,9,2004.04.30 中國時報 立新國中校長自殺 三種壓力難解鄧木卿/大里報導台中縣大里市立新國中校長賴錫安廿八日晚在學校上吊
4、自殺，引起社會震驚，外界研判他的自殺原因，可能來自三種壓力，包括他的母親驟逝、便當採購以及升學率，同時他的強勢領導風格也可能給自己帶來不少困擾。 昨日教育局決定派教務主任王誠暫代校長職務。,2018/9/23,10,中國時報 地方新聞 930424 遭勒索自殺國中生 曾吉成遺願 要畢業紀念冊 方瑞洋永康報導台南縣永仁國中三年級學生曾吉成自殺後，他的家人前晚整理遺物時發現一封寫給全班同學之遺書，希望為他留一本畢業紀念冊，他的父母昨天到校公開曾吉成的遺書，同時要求校方查明真相、給家長一個交代，避免再發生同樣悲劇。 留言遭同學勒索自殺的曾吉成，父親曾金賜及母親楊琇蘭昨天下午到永仁國中，公開兒子寫給全
5、班同學之遺書，現場充感傷氣氛，很多同學都紅了眼眶，捨不得也不敢相信發生這種事。 曾吉成寫給全班同學之遺書內容為多謝同學三年的照顧，雖不能和你們一起考學測一起畢業，但是我很高興能有你們這一群好同學好朋友，希望下輩子可以和你們再當同學朋友，如果可以的話能否將畢業紀念冊拿一本給我好嗎？，曾吉成並交代廿元還給同學，同時感謝老師三年的照顧。,2018/9/23,11,孩童憂鬱症常見的抱怨,沒有興趣身體上的抱怨憂鬱的表情不想上學倦怠睡眠問題表現出不安鬧脾氣和行為問題，代替語言的表達由於認知的不成熟較少妄想和嚴重的自殺企圖,2018/9/23,12,青少年憂鬱症的表徵,嗜睡無望感 自殺意圖體重改變無精打采
6、行為問題造成日常生活學業社交功能的受損,2018/9/23,13,感覺,悲傷空虛感無助感罪惡感自己沒有價值無法感受到每天的快樂,2018/9/23,14,身體問題,頭痛、胃痛背痛或關節痛睡眠問題體重或胃口改變,2018/9/23,15,一名小三的孩子一年前父親驟逝變為嗜想想作的事情變得不想作覺得孤單放學回家就睡而沒有吃飯,2018/9/23,16,想法：是否有下列困難,集中注意力做決定完成學校作業保持成績,2018/9/23,17,行為方面,不安、煩躁不想上學大多時間只想自己一個人和別人在一起有困難從自己的興趣活動退出使用藥物,2018/9/23,18,辨識青少年憂鬱症的重要性,青少年轉為成人
7、的過渡期的任務在於統整許多發展上的工作包括增強和擴大自我的概念形成穩定的親密關係決定生涯的選擇離開父母完成獨立的過程,2018/9/23,19,青少年在人生發展的階段歷經憂鬱症，常造成顯著程度功能的損壞例如人際的發展和職能的功能在成人階段面對憂鬱症再發的危險性因此在早期辨認造成憂鬱症的危險因子，有助於減緩疾病變為慢性化的衝擊,2018/9/23,20,預測因子,最顯著的因子是家庭情境在十五歲的時候報告有家庭暴力，在十八到二十六歲憂鬱症的比例高到四倍在青少年期不安全和混亂的家庭環境最可以預期在人生過度階段出現憂鬱症青少年表達其內在不安的能力和家庭負面衝擊的影響，有助於提醒老師醫生和大人注意到他們
8、本身的脆弱性,2018/9/23,21,Children and Adolescent Predictors of Major Depression in the Transition to Adulthood,American Journal of Psychiatry Vol160(12)Dec 2003 p2141-2147,2018/9/23,22,重鬱症發生在轉變為成人期的時候會阻礙在職能和人際發展的任務造成復發的危險性和後繼功能的負面影響如果家庭中有憂鬱症的父母和手足顯著和在這轉換期的憂鬱症有關手足中有人物質濫用和自殺企圖和憂鬱症有顯著相關,2018/9/23,23,家庭暴力、家庭
9、組成、在青少年的內化問題、家庭凝聚力低為預測的最顯著因子這研究強調生物遺傳和在家庭領域的環境因素是重要的然而家庭暴力和缺乏凝聚力確立在家庭功能不佳的環境中家庭精神病理的交互作用,2018/9/23,24,有研究指出晚生的孩子在大家庭中報告和父母的疏離和感受家庭為處罰、不支持的家庭晚生的孩子同時也比較有憂鬱、焦慮和低自我概念的危險,2018/9/23,25,發生在轉換到成人期的憂鬱症有潛在的危險，造成在成人生活的慢性化和功能受損早期鑑識青少年憂鬱和焦慮症狀是很重要辨別這些預測因子可以提供一個理想的動能來打破精神病理的惡性循環,2018/9/23,26,DSMIV憂鬱症的診斷,心情憂鬱(在孩童方面
10、煩躁. 不安. 易怒)對幾乎所有的活動.興趣減少睡眠障礙，幾乎每天失眠或嗜睡明顯體重(或者食慾)減輕或增加每日思考或專注能力減少或變得猶豫不決反覆想到死亡或嘗試自殺精神運動性激動或遲滯疲累.失去精力覺得無價值感或不恰當的罪惡感,2018/9/23,27,至少兩星期廣泛性情緒改變至少有以下一項：憂鬱或不安的情緒和失去興趣(interest)和樂趣(pleasure)上述症狀至少達五項以上,2018/9/23,28,2018/9/23,29,共通罹患症,40%到90%的青少年憂鬱症有其他精神疾病診斷最常見為輕鬱症(30%-80%)、干擾症狀disruptive disorder(10%-80%)、
11、物質濫用(20%-30%)在孩童多見分離焦慮在青少年多見物質濫用、品行障礙、廣泛性焦慮症,2018/9/23,30,發病原因的模式,2018/9/23,31,生物性的模式,神經內分泌方面遺傳方面生物化學方面,2018/9/23,32,憂鬱症會作用在海馬迴影響Hypothalamic-pituitary-adrenal axis最近研究顯示憂鬱症會造成在hippocampus減少neurogesis憂鬱症會造成病人得到Type-2 diabetes的危險性以及心臟血管疾病未治療的憂鬱症會演變為更嚴重難以治療的疾病型式,2018/9/23,33,Glucocorticoids是HPA axis對壓
12、力反應的最終產物在急性壓力的階段Glucocorticoids藉由動員儲存的能量來促進存活除了這種短期適應性的改變，長期也會經由修飾和調節生理過程來達到和壓力相關的適應性的改變，包括免疫反應和激發交感神經系統,2018/9/23,34,雖然Glucocorticoids的生成對存活是必要的過度的生成會造成現顯著細胞功能的破壞，導致廣泛性生理功能失常,2018/9/23,35,Understanding the suicidal brain,From The British Journal of PsychiatryVol 183 Oct 2003p282-284,2018/9/23,36,防止
13、自殺的關鍵並不在於說研究大腦而是直接研究人類的情緒。然而最近在神經科學的進展提供了人類情緒的理論，暗示著更確定的大腦部位影響了人類的行為。額葉frontal lobe似乎非常重要，特別是右額葉對於社會認知的神經整合工作具有重要的角色，包括對他人感覺的推斷,2018/9/23,37,同時也非常重要的是可能經由他們連結蒼白核amygdala和其他邊緣系統limbic system結構，基於情緒和動機這對於行為的調節機制在神經連結工作中扮演關鍵的角色。在自殺行為當中，大腦的部位包含在內，或許我們可以稱之為自殺的大腦然而目前對於自殺行為從神經生理和認知心理學的觀點提供了我們對於自殺意念和行為的發展有更
14、清楚的認識，特別是在社會認知過程和這些過程的之間的關連。,2018/9/23,38,目前清楚的是，這些大腦結構構成特殊的人格特質，造成自殺行為的脆弱性。,2018/9/23,39,自殺危險：從身體到大腦,2018/9/23,40,當我們比較在不同的身體疾病的人群和自殺行為的危險，發現大腦的功能不佳和自殺行為有關連和一般人口比較，在糖尿病的病人和癌症的病人自殺的危險增加到兩倍。周邊神經疾病增加到五倍，脊髓傷害曾加到四到九倍中樞神經疾病例如：中風和癲癇，自殺的危險增加到五倍。特別是頑抗型癲癇高達二十五倍,2018/9/23,41,精神疾病的盛行率和自殺行為的危險性的增加有強烈相關。而且在疾病的原發
15、部位或功能障礙愈接近大腦其自殺行為增加。然而這可能沒有充分的解釋，在大腦功能異常和出現自殺行為之間的關連。事實上某些人格特質（例如情緒不穩定、易衝動、攻擊行為）和自殺行為的發展有關連,2018/9/23,42,認知和自殺的頭腦,對自殺的心理狀態的瞭解仍是有限的雖然在自殺行動當時的想法和態度可預測未來的自殺行為，相較之下對於自殺者認知過程最基本觀點的瞭解還是不足(Beck 1999)然而精神疾病造成認知功能受損，使自殺的危險性增加是可確認的有三種人格特質可以來區分有憂鬱症者並伴隨自殺和沒有自殺的差異,2018/9/23,43,第一：由於注意力的偏差，對於特別的生活事件反映出挫敗的訊息的敏感，導致
16、對於失敗者的訊息刺激無法控制的過度敏感。第二：被陷住的感覺：這和解決問題不足的能力有關，通常可見於人際關係和社會本質。第三：缺乏救援的因素，受到缺乏有希望可預料的認知過程所影響導致無望感,2018/9/23,44,貝克在1999年利用modified Stroop task發現憂鬱症的病人其自殺意念的程度特別和選擇專注力的偏差有關。雖然很明顯的需要更多的研究，這些發現暗示著注意的偏見的角色在憂鬱症病人自殺意念的發展中(非自殺行為)扮演一個重要的角色。Williams 2001年指出第二種人格特質被陷住的感覺和依賴的特質有關，造成問題解決能力不足，同時似乎和自傳式的回憶autobiographi
17、cal memory有關,2018/9/23,45,許多實驗顯示自殺企圖和一般自傳式的回憶autobiographical memory有關。這些研究顯示一般自傳式的回憶（可能受到額葉的影響）會影響自殺行為，是藉由在那些企圖自殺者回憶特殊記憶的能力。,2018/9/23,46,關於第三個認知特質這相當新的研究方式強調樂觀的認知是相當有用Audenaert 2002年利用neutral fluency task發現企圖自殺和非憂鬱症的控制組是不同的利用Modified flency test發現曾經自殺參與者對於未來可能發生正面事件比較不流暢,2018/9/23,47,無望感-這是在自殺行為當中
18、心理病態特質的核心，這和缺乏對未來產生正面事件有關。這些三個核心認知心理特質和神經心理功能偏差有關，包括注意力、回憶和語文的流暢性。,2018/9/23,48,自殺認知過程的神經基質,Neural substrate of suicidal cognitive process,2018/9/23,49,Van Heeringen2001年表示最近神經生物的發現這種認知和神經心理的研究整合到一個實質的程度，使我們更瞭解從行為表現包括自殺行為和社會認知的過程的關連社會認知的成分被認為受到額葉和顳葉連結海馬迴，經由血清素serotonin(5-HT)1A和腎上腺素noradrenalin的神經傳導系
19、統所調節。對於社會刺激的敏感度假設受到腎上腺素noradrenalin 所調節，強烈的和這些藉由用強烈手段企圖自殺的人其壓力系統的激發有關。,2018/9/23,50,第二個成分強調執行功能，這受到前額葉的控制，連結蒼白核受到5-HT2A，和dopamine的調節這種能力用以達到和維持問題解決的機制所需也就是上述在自殺行為第二種認知過程。,2018/9/23,51,自殺行為發生在過去(和最近的壓力和過去對抗壓力自我彈性的作用)和未來(基於早先經驗所感知)的交叉路口腦部額葉負責整合感覺、感知、意識和記憶成為一個有組織有計畫的行為前額葉prefrontal lobe參與可預期未來的認知過程Van
20、Heeringen2003 最近功能性神經影像的研究顯示自殺行為和前額葉5-HT2A接受器的結合減少有關因此顯著的和無望感的程度增加和行為抑制有關,2018/9/23,52,Mayer2003指出相同的似乎功能不良dysfunctional attitudes的態度例如負面的看待自己、周遭世界和未來和大腦皮質5-HT2結合有關上述在自殺行為的第三種認知過程和在前額葉血清素的功能降低有關；造成當暴露在不利的環境之後無望感的程度和行為抑制的程度增加,2018/9/23,53,基於這些發現我們可以假設行為抑制的增加是主要的機制，在壓力之下導致自殺行為這種壓力大到會突破這抑制系統而呈現出敵意和攻擊性M
21、ann 1999 年指出在自殺者死後的解剖發現這可以解釋在血清素的功能不佳和衝動性或攻擊行為的控制失調有關血清素會和多巴胺相拮抗，所以當血清素耗盡可能會使攻擊行為去抑制化,2018/9/23,54,有越來越多的證據顯示自殺的大腦包含不同的皮質和次皮質的腦部結構這構成促使自殺行為的社會認知和行為表現的成分我們對神經心理的基礎和神經生物的調節這些成分有逐漸增加的認識藉由研究神經生物的調節和神經心理功能都支持在剖析傾向自殺行為的成分,2018/9/23,55,例如注意力的程度和noradrenalin的釋放有關會影響5-HT1A(例如buspirone)的功能會選擇性的影響記憶力和學習的神經心理測驗
22、的表現而不會影響執行功能McKittrick 1995年指出在動物實驗顯示在海馬迴5-HT1A和皮質5-HT2之間功能的平衡對社會壓力的適當反應是很重要,2018/9/23,56,雖然所提出自殺行為傾向的模式可能被視為簡單，但是皮質和次皮質的網絡參與在傾向自殺行為的不同成分是複雜的其神經心理的表現和神經生物的調節充分反映在預測和治療自殺意念和行為的複雜性,2018/9/23,57,認知方式,Beck提出憂鬱症的人對自己周遭世界和未來採取負面的觀點對自己:沒有價值.無能、不足、沒人要、不適當、自己有缺陷不受歡迎對周遭世界:不公平、和周遭的互動是失敗、負面的解釋自己的遭遇和經驗對未來:沒有希望、認
23、為自己一定失敗,2018/9/23,58,青少年對於負面的生活事件和壓力採取負面的歸因和應付，容易造成無望感和心情低落由於干擾正確的訊息處理過程，導致依賴性,2018/9/23,59,學習無助的理論,此理論強調造成憂鬱症的環境和行為前因悲觀的解釋型態干擾適應性的因應，導致行為的逃避和退縮造成後來衍生的憂鬱憂鬱的青少年展現的憂鬱型的訊息處理過程，和憂鬱症的成人相似,2018/9/23,60,心理分析的模式,對於自己的情緒、 想法產生嚴格不切實際的內在判斷。 特別是內含有攻擊性和憤怒容易導致憂鬱症造成自尊心低和羞辱感孩童面對環境的挫折和不滿或虐待， 而且超越其力量所改變，容易發展出在意識層面上產生
24、自我責怪的機轉，對自己感到生氣和挫折,2018/9/23,61,錯誤的認知思考方式,過度推論（arbitrary inference） 斷章取義（selective abstraction）過度類化（overgeneralization）誇張（magnification）或縮小（minimization）災難化（catastrophizing）個人化（personalization,2018/9/23,62,青少年面對壓力和負面的生活事件，負面的認知歸因和詮釋很容易造成心情低落和無望感這種錯誤的認思考模式在青少年容易變為固定，因此早期介入有必要,2018/9/23,63,早期不利的生活經驗,在
25、孩童和青少年的階段，父母死亡和分離容易造成在成人階段的焦慮症和憂鬱症在憂鬱的個案發作之前常可發現負面的生活事件。例如:在學校和同學之間的關係、父母互動和健康、感情因素等,2018/9/23,64,家庭關係,家庭互動多衝突孩童的管教不當和排拒溝通問題少表達感情和支持憂鬱的父母由於其症狀在教養方面有困難然而教養困難也多見於憂鬱、 煩躁和反抗的孩子,2018/9/23,65,由於家庭、婚姻、經濟、健康和心理因素容易引發孩童的心理疾病。特別是父母的教養功能不佳或和孩子的關係多衝突的家庭Lyons-Ruth 1990年利用家庭訪視的介入憂鬱症的母親發現有治療的母親其孩子Bayley Mental Dev
26、elopment Index有改善Gotlib 1999年指出憂鬱症父母的孩童是非憂鬱症父母其憂鬱症的比例多六倍而且發作較早,2018/9/23,66,行為模式,社交技巧缺失如果父母有人有憂鬱症可見家庭缺乏一致和表達性。有人研究罹患如果父母有一方憂鬱症，其青少年子女罹患憂鬱症的比例高出三倍父母有憂鬱症的孩童面臨更多社交、教育、行為和休閒的困難母親的憂鬱症和不當的教養態度，例如敵對、威脅和不一致的教養態度有關,2018/9/23,67,有憂鬱症的父母在教養行為的改變，會不利的衝擊到孩童在社會心理和神經生物性的發展例如：不安全的依附關係有人研究有憂鬱症父母的學齡前孩童，在腦部額葉腦電波的改變和孩童
27、缺乏同理心和其他行為有關憂鬱症父母的孩童造成血中可體松的濃度增加，證實會改變孩童的神經內分泌的功能,2018/9/23,68,Hopes et al 1987指出憂鬱的父母較少情感和快樂的表情顯示出在溝通互動的問題顯示出低落不樂的情緒對家庭產生矛盾的態度,2018/9/23,69,Billings 1983指出家人有憂鬱症的特色較少凝聚力和表達更多衝突較少參與休閒活動較少強調獨立道德和宗教信仰的價值,2018/9/23,70,母親在懷孕的時候有憂鬱症，對嬰兒的發展也會有不利的影響例如新生兒會呈現較差的動作功能父母的憂鬱症對孩童的心理發展是一種不利的生活事件自戀行為來自父母缺乏同理心，使孩童無法
28、得到成熟的依賴暴露在負面的生活事件如父母死亡或分離,2018/9/23,71,憂鬱症與人際關係,憂鬱症多見於孩童如何感受到社會能力有關表現出多順從、較少自我肯定、社交技巧差在青少年多報告對人際關係的依賴、少安全性的同儕關係、缺乏信任和溝通能力差缺乏有效的因應技巧:他們多採取被動、逃避、情緒性的因應,2018/9/23,72,憂鬱症的後遺症,未治療的憂鬱症會影響孩童在未來社交、情緒、認知、人際技巧和親子之間的依附關係憂鬱症的孩童和青少年有較高的自殺比例和物質濫用、身體疾病、早期懷孕的危險性其工作、學業和心理社會的功能受到損壞不只憂鬱症本身，共通的心理病因如家庭功能不良、父母本身的心理疾病、 身體
29、疾病、 低社經地位負面的生活事件都會影響到憂鬱症的青少年,2018/9/23,73,案例表現,國中一年級在聽完慈濟演講向母表示自己對不起媽媽、沈默、心情低落、自責認為自己都在享受變得不想上學莫名哭泣問題反應變遲鈍、嗜睡腦筋裝不下東西重複想起慈濟的畫面數學老師罵他：你要交白卷，什麼意思？在混啊父親指責一切在逃避讀書故意裝病，叫他不用讀書一切就好了,2018/9/23,74,母親擔心會不會依賴藥物太重憂鬱症和學習障礙何為因果,2018/9/23,75,老師觀察自己要求高病人表示他想表現好但是別人更好很痛苦但是說不出來,2018/9/23,76,孩童和青少年憂鬱症的治療,2018/9/23,77,近
30、幾年來逐漸注意到以evidence-based心理社會和藥物治療憂鬱症的青少年值得強調的是大多數憂鬱症的青少年並未接受治療,2018/9/23,78,藥物治療,改善生理和神經心理的的症狀安全性高副作用少70%到90%有效使用藥物至少四個星期在急性期治療之後建議維持抗憂鬱症藥物治療四到九個月疾病的發作和回復都是漸進的過程有許多病人需要持續的追蹤,2018/9/23,79,1984年National Institude of Health Consensus Conference on Drugs and Insomnia建議利用安眠藥來治療失眠限用四到六週長期使用安眠藥物在老人身上是特別危險配合
31、行為治療例如生理回饋肌肉放鬆多面項認知行為治療有助於改善失眠,2018/9/23,80,Emslie 1997年首先利用抗憂鬱藥物在青少年在控制對照組的研究發現56%在Fluoxetine組有很多到非常多的改善比起安慰劑只有33%利用 Fluoxetine來治療青少年憂鬱症有顯著的改善,2018/9/23,81,SSRI比起TCA的好處,Low side effect profileFewer anticholinergic side effectLimited cardiovascular toxicityWide therapeutic index,2018/9/23,82,SSRI si
32、de effect,NauseaVomittingDiarrheaAgitationHeadacheJitterinessDisinhibitionTremor,2018/9/23,83,心理治療,孩童的憂鬱症傾向自我痊癒但有高比例會再發作造成不利的影響。例如自殺意圖和認知發展心理治療的介入有助於對抗再發作治療重點在於教育計劃父母本身的情緒易使孩童的症狀再度惡化，所以父母必須參與治療,2018/9/23,84,目的在解決三方面的困難,社會心理壓力人際溝通問題內在心理衝突,2018/9/23,85,社交技巧的訓練認知重塑 強調角色扮演改變生活和社會適應的問題教導家長如何應付眼前的壓力和衝突 建立
33、自尊,2018/9/23,86,心理動力式心理治療,心理動力式心理治療對憂鬱症的青少年有效協助青少年了解自我辨識和表達自己的感情改變調適不良的行為有效的和別人相處有效的應付衝突,2018/9/23,87,憂鬱症的認知治療,2018/9/23,88,步驟一：監控自動重複的想法,2018/9/23,89,步驟二：分析想法,有什麼證據支持這個想法？有否其他不同證據反對這個想法？如果負面的想法是對的，有否最好的方法應對？,2018/9/23,90,找出扭曲的想法Automatic negative thought,我是否太過極端來看問題？我是否一成不變的看問題？我使是否都挑負面的一部份而忽略其他？我是
34、否拒絕正面的經驗？我是否沒有根據就跳到負面的結論我是否誇大產生災難性的想法？我是否用情緒性的字眼產生負面的感覺我是否應該為此負責,2018/9/23,91,總是或從不雞蛋裡挑骨頭預設悲觀的立場雙重標準對號入座我應該或我一定指責別人,2018/9/23,92,步驟三：產生合理的反應,腦力激盪比較不同的解決方式選擇最好的方式就去做,2018/9/23,93,有什麼證據？我是否遽下結論？負面：先生不喜歡我為他準備的巧克力蛋糕。我想他認為我不是一個好廚師。正面：我確定的是他沒有吃。我真的不知道他是否認為我是一個爛廚師。也許他不餓，我可以問問他。,2018/9/23,94,有沒有其他可能呢？,負面：那是
35、一個可怕的錯誤。我永遠沒法學會如何把它作好。正面：如果我不是這麼憂鬱的話，我可能只是聳聳肩，把它當成人生經驗。我可以從錯誤當中學習。,2018/9/23,95,是什麼作用讓我這樣想？,負面：沒有希望了。我早該把它作好。正面：我要幫助自己克服憂鬱，這樣想並不會幫助我。告訴自己早該作好並沒有幫助。我須要練習，如果我一直讓自己失望，我只會放棄而取代練習。,2018/9/23,96,我犯了什麼思考上的錯誤？,負面：我真的作的很糟，我一無是處正面：事實上我沒作到我想要的。但那不表示我一無是處。我不可能期待百分之百的完美，否則我永遠得不到滿足。,2018/9/23,97,在我的想法中是否常用總是從不每件事
36、沒有人,負面：事情總是對我不利。正面：什麼？每件事？太誇張了。有些事情也許如此，對別人也是一樣。但是有些是很不錯。,2018/9/23,98,我是否只為了一件小事而以偏概全？,負面：今天早上我對小孩很不好。我是一個不好的母親。正面：事實上那是一個特別的情形。我很生氣但那並表示我是一個壞媽媽。我不可能要求自己永遠不會生氣。負面：我把生命弄得一團糟，我恨自己。為什麼繼續這樣？正面：那並非如此。許多事我作的很好。因為我心情低落，我才會這樣想。,2018/9/23,99,負面：我真的很笨才會有這種想法。正面：笨可能是其中一種理由。但當我整體來看並沒有足夠的證據。一旦我心情變好，我就不會這樣想。,201
37、8/9/23,100,負面：我覺得我不夠好。我早該作完我所計劃的事。正面：我不是神，我不可能完成每件我所計劃的事。我有缺點就和其實人一樣。如果我早完成那會是很好。但沒有也並不是一種大災難。最好注重我所作的，而不是我所失敗的。這樣我會鼓勵自己再試看看。,2018/9/23,101,我是否把事情過度誇張看的太嚴重了？,負面：昨天我真笨，我沒有辦法再面對他們。正面：不要杞人憂天，大部分的人根本就沒有注意到。他們可能都在忙著其他事情。我早該一笑置之，用不著那麼在意。,2018/9/23,102,Seligman1981提出四種策略,改變環境：讓他體驗對結果的控制感，來獲得一種有效的感覺個人控制的訓練：
38、讓他學習新的技巧有效的控制在他生活中的結果投降的訓練：協助他放棄一個不合實際的目標，以免覺得無助歸因的訓練：少責怪負面的事件，對於正面的事件多予以肯定,2018/9/23,103,認知輔導的技巧,告訴個案憂鬱症的認知模式認知如何影響情緒和行為從最近的具體經驗辨認個案的思考模式找出自動化的思考和自我對話要求個案記錄常見的思考模式要求個案寫下憂鬱的特別情境驗證自動化思考內容的事實根據,2018/9/23,104,教他成功的自我呈現和接納,重要性: 孩子覺得自己被愛和接納勝任的能力:在工作學業遊戲中覺得自己重要品德和優點:來自道德和倫理標準的獲得權力: 讓孩子覺得自己可以控制自己,影響別人,2018
39、/9/23,105,自我觀念會隨孩子主觀經驗而不同.孩童如何感受自己自我概念是根據其年齡和發展階段在發展心理學的觀點來看，孩童七或八歲的時候開始形成自我概念他們會和他人比較由各種不同層面來評估自己的優點和弱點，以及和同儕之間的異同,2018/9/23,106,早期鑑識早期治療,2018/9/23,107,青少年憂鬱症團體心理治療,2018/9/23,108,人 際 理 論,少的人際支持網絡憂鬱者的行為容易引起別人的拒絕社交技巧較差人際問題的解決、說話的方式（如：講話非常慢，音量經常小且顯得猶豫、經常有負向的自我表露），而且眼神接觸亦較差經常尋找別人的再保證由於其負向的自我概念致使其懷疑回饋的真
40、實性，而一再地尋求他人的再保證，引起他人的煩躁。最後其終於得到負向的回饋，其便證實自己的負向自我概念。,2018/9/23,109,青少年憂鬱治療方案,Manchester and Birmingham 提出治療臨床上有憂鬱症的青少年理論架構：,Early genetic endowment,Early adversity,Later geneticendowment,Personalitycognitive styleBehavioral styleSocial style,Later adversity（family dysfunction,life events）,Depressive
41、syndromeNegative cognitionsDepressive behaviorsSocial withdrawal,2018/9/23,110,青少年憂鬱治療方案,Emotional recognition and self-monitoring：linking feeling, thought and activities；detecting ATSelf-reinforcement；increase the number of pleasant activitiesSocial problem solving；making or repairing a friendshipR
42、educing depressive thinking；identify cognitive distortionsFinal sessions；deal with future problem,2018/9/23,111,青少年憂鬱症團體心理治療,2018/9/23,112,青少年憂鬱症團體心理治療,2018/9/23,113,2018/9/23,114,追蹤結果,Weissman在1999年利用十到十五年追蹤83位青春期之前發作的重鬱症，44位對照的焦慮症和91位正常對照組發現青春期之前發作的重鬱症有自殺企圖的高危險(是正常組的三倍)Pine在1998年指出青少年的憂鬱症和焦慮症變為成人時期的焦慮症和憂鬱憂鬱症為二到三倍,2018/9/23,115,Kovacs在1996年指出青少年時期的憂鬱症顯著持續到成人早期在孩童時期的重鬱症似乎不只容易形成成人時期的憂鬱症，也可能是情感性精神疾病的嚴重型態在評估和治療兒童青少年憂鬱症的複雜因素是他們常合併共同罹患症例如輕鬱症、焦慮症、品行障礙和物質濫用,
