1、体格检查,江西省人民医院盛国太,体格检查的训练,住院医师：住院患者：系统体检+专科体检门诊：重点查体急诊：重点查体专科医师：终生实践,现阶段住培体格检查训练存在的问题,体检基本功有待提高检查手法的熟练程度阳性体征检出率（系统体检训练和专科体检内容的界定）有针对性的重点查体训练有待提高结合临床组织体检内容欠规范主动发现体征不够过分依赖仪器设备,直面现状,强化住院医师培训阶段的体格检查训练查房示范Mini-CEX：美国内科医学会(ABIM)开发的迷你临床评价量表教学查房（团队式教学、SOAP）OSCE：结构化临床考试,目的明确,教学内容-胸部体检,体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺
2、脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,教学重点-胸部体检,体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,教学重点-胸部体检,体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,教学难点-胸部体检,体表标志：胸骨
3、角（计数肋间隙）准确计数肋间隙肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤（手法）、胸膜摩擦感（部位）叩：对比叩诊（手法、叩诊音识别）、肺界叩诊（肋间隙计数）听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,目的导向的训练,触觉语颤：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法）叩诊手法叩诊音的识别：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法）呼吸音的特征：不同部位的呼吸音对比体检顺序记忆和实操体检报告撰写,正态体征-病态体征,部分体检项目的学习病态体征,视诊：多媒体教学上腔静脉阻塞胸廓形态异常呼吸时相的变化异常呼吸运动形式（矛盾呼吸、胸腹矛盾运动）呼吸困难与体位叩诊：“移动性浊音”听诊：呼吸
4、时相变化附加音（啰音的特征-“移动性啰音”、Velcro啰音）喘鸣（stridor）,胸部体检学习的“困难”来自教科书,繁杂的细节Vs模糊的意义肺界（上界、内界）肺底移动度叩诊音的特征（物理）、体位对叩诊音的影响湿性啰音和干性啰音的分类不同类型的语音共振相同的目标Vs不同的方法语颤（触诊、听诊）胸膜摩擦（触诊、听诊）,强烈的诊断指向性,胸壁静脉曲张、皮下气肿、压痛、三凹征胸廓畸形肺脏和胸膜视：异常呼吸运动触：胸膜摩擦感叩：实音、鼓音听：呼吸音时相异常（呼气相延长或吸气相延长）、移动性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音,简单举例,视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：语颤减弱叩诊：鼓音、肺下界肩
5、胛线第11肋间听诊：呼吸音消失,简单举例,视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：右侧语颤减弱叩诊：实音听诊：呼吸音消失,病症分析,理解疾病与体征的桥梁肺实变肺不张肺气肿胸腔积液气胸不同方法对于病变性质判定的意义气管位置叩诊（含气量）语颤（传导）,异常体征的病生理基础,胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？,你的重点体检选择？,胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？,生命征：T P R BP口唇有无发绀颈静脉怒张肺部体检心脏体检腹部体检下肢水肿,肺栓塞的病生理,肺动脉高压肺动脉瓣区：P2亢进、分裂，收缩期杂音三尖瓣区抬举样搏动三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭-体循环淤血（颈静脉、肝脏、下肢）DVT浅静脉曲张皮温下肢周径-不对
6、称水肿深静脉结节及触痛循环状态评价：BP,从“诊断学”到“工具”,从“被动的系统操作”“主动的方法选择”从“表演”“实战”感受不同方法的敏感性和特异性理解不同体征对诊断和决策的影响权重异常体征的诊断指向性,心脏及血管,瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感叩诊：心浊音界听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音血管：脉搏、周围血管征、杂音,心脏及血管-重点,瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感叩诊：心浊音界听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音血管：脉搏、周围血管征、杂音,心脏及血管-物诊课,瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、异常搏动（抬
7、举样或其他部位）、震颤（造瘘）、摩擦感叩诊：心浊音界（难点）听诊：心率、心律、心音；（额外心音、杂音、摩擦音）（多媒体）血管：脉搏、周围血管征、杂音,部分体检项目的学习病态体征,触诊：心尖搏动及异常搏动叩诊：心浊音界听诊：心率、心律心音：A2-P2、P2分裂；附加音（奔马律）杂音：部位、时限摩擦音血管：脉搏（浅表动脉）、杂音,心脏体检学习的“困难”来自于实践,繁杂的细节Vs模糊的意义（受限于专业）心界叩诊（结果的准确性）心音和附加音的内容心脏杂音的复杂特征（部位、时相、强度、性质、传导）相同的目标Vs不同的方法心尖搏动（视诊、触诊、听诊）心包胸膜摩擦（触诊、听诊）,心脏及血管-临床诊断价值,心
8、脏大小（形态）的判断左心室、右心室扩大高血压及肺动脉高压心律失常（房颤、早搏、传导阻滞等）确诊或为ECG提供适应证杂音（瓣膜疾病）及摩擦音（心包疾病）确诊或为UCG提供适应证血管病变（血管狭窄）,腹部,腹部分区视诊：外形、皮肤、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤（浅触诊、深触诊）,腹部-重点,腹部分区视诊：外形、皮肤（静脉、色素、条纹、手术瘢痕、水肿、疝、出血） 、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤（
9、浅触诊、深触诊）,腹部-物诊课,腹部分区视诊：体位、外形、皮肤、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音（部位）叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤重点：叩诊的方法、触诊的手法（浅触诊、深触诊、插入触诊、冲击触诊）、检查和呼吸、体位的配合,腹部体检学习的“困难”来自于实践,体检结果的准确性脏器及包块触诊（腹壁厚度等的影响）移动性浊音（腹腔脏器的影响）压痛部位的确定,腹部-临床诊断价值（1）,腹部皮肤静脉曲张（门脉、下腔静脉阻塞）色素沉着、条纹（紫纹）手术瘢痕水肿（腰骶部）出血（重症胰腺炎、其他）压痛部位及叩痛的部位,腹部-临床诊断价值（2
10、）,肿大的脏器（肝、脾、膀胱）包块协助病变性质的判定和功能影响反跳痛、肌紧张肠鸣音腹部膨隆的鉴别：肥胖、腹水、胀气、脏器肿大其他外科情况,一般检查,生命征体重指数营养状态意识状态面容体位步态（专科）,皮肤、粘膜、淋巴结,颜色湿度弹性皮疹出血,水肿结节皮下气肿瘢痕毛发,浅表淋巴结,头颈部,眼：结膜、巩膜、瞳孔耳鼻及鼻窦口（口唇、粘膜、牙、舌）、咽（扁桃体）颈部血管甲状腺气管位置,脊柱、四肢和关节,脊柱（疼痛、活动异常）四肢指甲杵状指水肿静脉曲张畸形关节（红肿、疼痛、功能异常）,神经系统,运动肌力、肌张力感觉反射生理反射病理反射脑膜刺激征,住院医师阶段的训练,教师的作用重视查体、手法规范必不可少的演示查房时的体征分析临床学习病态体征的学习分享查房时的体检技能抽检Mini-CEX（重点查体）病历汇报时的提炼（SOAP的体检分析）,阶段性考试,执业医师资格考试理论中的体征部分OSCE中的体格检查考核（手法和熟练程度）住院医师第一阶段考试理论中的体征部分OSCE中的体格检查考核（系统查体-重点查体）,谢谢！,
