1、 - 1 - 常州工学院 教师 赴国（ 境 ） 外 专业 研修 申请 表 申请人 姓名： 所在 单位 ： 填表时间： 常州工学院 制 - 2 - 填写说明 一 、 填写本表前，请认真阅读 常州工学院教职工国（境）外研修管理办法 。 二、 填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用 A4纸双面打印 ，一式贰份。 三 、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。 - 3 - 一、 基本情况 姓 名 性别 民族 出生年月 最高学历 /学位 职称 从事专业 外语 水平 来校 工作时间 是否 重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地负责人或学术骨
2、干 （注明学科、实验室等名称及级别，如 省重点学科XX 负责人 ） 入选人才工程项目及时间 学习经历 （从高中毕业后填起） 起止年月 学校及专业 工作经历 起止年月 工作单位、职称、职务 境外学习经历 起止年月 国家（地区）及研修学校（院所）名称 申请境外研修单位情况 境外研修单位名称（中英文） 世界排名 （列出 当年 QS 排名） 研修学科（专业）名称 世界排名 （列出 当年 QS 排名） 研修起止时间 导师姓名及职称 - 4 - 二、 近三年 教学工作情况 主讲课程情况 起止时间 授课名称 授课学 生数 总学时数 教学考核结 果 教学研究项目（成果）情况 起止时间 项目 （成果） 名称 /
3、来源 获奖情况 本人角色及 完成情况 教务处审核意见： 负 责人签字： 年 月 日（公章） 三、近三年科研工作情况 科研项目及成果情况 项目（成果）名称 /来源 起止时间 获奖情况 本人角色及完 成情况 论文、论著情况 题目 期刊名称、卷次 /出版社 /时间 获奖情况 本人承担部分及字数（注明排名） 科研处审核意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） - 5 - 四 、 境外研修计划、预期成果和回校工作计划 （ 1000 字左右） 研修 目的和意义 研修 项目 的 背景、目的和意义， 选择拟研修 单位 的原因 以及是否有合作关系 。 研修计划 研修计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明 要研修
4、的课题项目、 要解决的问题 和 达到的目的 ；要明确 出境和回校时间，明确具体时间节点的研修 安排。 - 6 - 预期成果 包括论文、专利、 引进境外先进课程资源 和原版教 材、 为我校与境外 高水平大学或研究机构 建立合作、协作关系 等 。 回校后继续开展工作的计划 第一年： 第二年： 第三年 - 7 - 五 、 人选 承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。 本人保证遵守 常州工学院教职工国（境）外研修管理办法 及其他有关规 定，签订协议，履行义务， 认真研修，严格按 计划 、按时 学成 回校 服务。 申请人签字： 年 月 日 六 、 二级学院教授 委员会意见 主任签 字 ： 年 月 日 教授 委员会人数 同意 人数 不同意 人 数 弃权 人数 七 、 二级学院 推荐意见 （包括 所填内容是否属实 ，对教师 思想品德、 教学和科研 工作 业绩 、专业发展潜能 的评价， 对教师 赴 境外研修必要性的说明，对教师 学成回校后的教学、科研工作要求 等） 盖章 院长 签字 ： 年 月 日 八 、 学校 意见 盖章 年 月 日
