河北省教师资格申请人员体检表 姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠 近 照 籍贯 联系 电话 身份证 号 码 既往病史 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） 五 官 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正后 视力 右 医师意见 签字 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高 公分 体重 医师意见 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它 内 科 营养状况 医 师意见 签字 血压 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 心电图 医师签字 胸部透视 医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他 体检结论 负责医师签字 检验医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 注： 1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
