1、 河北省食品生产许可申请书 (新设立 ) 食品 食品添加剂 申请人名称： （签字或盖章） 申请食品类别： 申请日期： 年 月 日 声 明 按照中华人民共和国 食品安全法 及 食品生产许可管理办法 要求，本 申请 人提 出食品 生产许可申请。 所填写申请书及其他 申请材料 内容 真实、有效 （ 复印件与原件相符 ）。 特此声明。 声明人： （签章或签字） 年 月 日一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） (企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份 证号码 ) 住 所 生产地址 河北省 市 (地 ) 区
2、 (县 ) 乡 (镇 ) 村（路、街道 ) 号 外设仓库地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 备 注 食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 关于有无食品安全管理及专业技术人员 违反 从业禁止情况的说明 本公司 有 无违反食品安全法第 一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。 以上说明是本人在知晓食品安全法第一百三十五、一百三十八条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下 作 出的 。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 申请人签名：（手签） （或申请单位盖章，法定代表人本人签名） 年 月 日 三、产品信息表 序号 食品
3、、食品添加剂类别 类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式 1 保健食品 2701 保健食品 保健食品产品名称 自行检验 或委托检验或部分委托检验 注：具体填写参照食品分类目录。 四、食品生产加工场所信息表 （按照食品生产的流程顺序填写） 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产主要设备、设施清单 主要 设备、设施 序号 名称 规格 /型号 数量 生产厂家及国别 一 预处理设备 （示例） 1 洗菜机（振洗筛，比重去石机） TMS8 1 台 * 2 转鼓清洗机 * 1 台 3 斗式提升机 D450/8m 2 台
4、 二 浸提设备 1 皮带输送机 TD75B650 10 米 1 台 2 皮带输送机 TD75B650 20 米 1 台 主要检验仪器 序号 检验仪器名称 规格 /型号 /精度等级 数量 生产厂家及国别 1 分析天平 FA2204B (0.1mg) 1 架 *（示例） 注： 设备设施按 产品审查 细则规定的必备生 产设备顺序填写食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 （ 1） * （ 2） * （ 3） * 注：按照制度清单顺序填写，清单以外的制 度均列入其他制度
