1、 1 河北省卫生计生行政执法文书样式 （ 2017 版） 执法文书目录 1.责令改正通知书 2.执法机构案件办理内部审批表 3.执法文书电子送达确认书 4.调取证据通知书 5.证据（书证、物证）提取清单 6.证据（照片）提取单 7.抽样取证通知书 8.抽样取证物品处理通知书 9.无证 行医 案件证据先行登记保存决定书 10.案件调查终结报告（说理式） 11.重大行政处罚集体讨论记录 12.行政处罚决定书（说理式） 13.违法物品销毁记录 14.责令停产停业通告 15.回访记录 16.行政处罚案卷封面 17.卷内文件目 录 18.卷内备考表 2 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书
2、 责 令 改 正 通 知 书 责改通字 第 号 ： 本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题： 。 依据 规定，现责令你（单位）在 月 日 时前按照以下要求改正： 联系人： 电 话： 地 址： 负责人或陪同人签收： 卫生计生行政机关名称并盖章 备注：本文书一式二份，一份送交当事人，一份留存执法 机构 。 2017001 河北省卫生和计划生育委员会制定 3 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 执法机构案件办理内部审批表 申 请 事 项 案 由 立案日期 当 事 人 情 况 公民 姓 名 性别 职业 身份证号码 单 位 单位 名 称 法定代表人（负责人）姓名
3、地 址 联系方式 案 情 简 介 承办人 意 见 签名或盖章： 年 月 日 处（科）室负 责 人 意 见 签名或盖章： 年 月 日 执法机构负 责 人 意 见 签名或盖章： 年 月 日 备 注： 1.本文书用于报请执法机构负责人审批的事项。 2.“案由”描述违法行为时在调查终结前应当冠以“涉嫌”二字。 2017002 河北省卫生和计划生育委员会制定 4 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 执法文书电子送达确认书 当事人 名称 地址 案 由 告 知 事 项 为方便当事人和提高行政效率，本机关在案件办理过程中将采用电子邮件、微信、传真等方式向当事人送达相关执法文书（行政处罚决定书除
4、外）。你若同意，请签字或盖章确认。 当事人确 认 我已经阅读本确认书告知的事项，并保证所提供的以下地址真实有效： 1.电子邮箱地址： 2.微信号： 3.传真电话： 当事人（签章） 年 月 日 其 他 事 项 备注：当事人同意采用邮寄方式接收执法文书的，可以将具体邮寄地址填写在 “其他事项” 一栏。 2017003 河北省卫生和计划生育委员会制定 5 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 调 取 证 据 通 知 书 罚调证通字 第 号 ： 我机关正在对你（单位）涉嫌违反 一事依法进行调查，你（单位）有提供相关证据和配合调查的义务。请你（单位）于 年 月 日前提供下列书面材料，逾期不
5、提供或不如实提供的，将按照相关法律、法规的规定办理： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 以上材料要求 A4 页面。 提供材料地址： 联系人： 联系电话： 卫生计生行政机关名称并盖章 签收人： 年 月 日 年 月 日 备注：本文书一式二份， 一份送交当事人， 一份留存 处罚 案卷。 2017004 河北省卫生和计划生育委员会制定 6 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 证 据 （书证、物证） 提 取 清 单 被取证单位名称： 证据名称 数量 页数 原件 /复印件 备 注 取证人签名 日 期 当事人签名 日 期 情况说明 备注： 1.当事人拒绝签名的，证据提取人应当对
6、拒签情况进行说明。 2.证据需要说明的，填写在备注一栏。 3.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。 2017005 河北省卫生和计划生育委员会制定 7 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 证 据 （照 片） 提 取 单 被取证单位名称： （照片黏贴处） 证据说明 （照片黏贴处） 证据说明 取证人签名 当事人签名 日 期 日 期 2017006 河北省卫生和计划生育委员会制定 8 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 抽 样 取 证 通 知 书 罚抽证通字 第 号 : 你（单位）因 的行为，依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对
7、你（单位） 的下列物品抽样取证。 附：抽样取证物品清单 名 称 数 量 品 级 规 格 型 号 形 态 备 注 被抽样取证人签名： 年 月 日 行政执法人员签名： 年 月 日 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本文书一式二份， 一份送交当事人， 一份留存处罚案卷。 2017007 河北省卫生和计划生育委员会制定 9 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 抽 样 取 证 物 品 处 理 通 知 书 罚抽处通字 第 号 : 本机关于 年 月 日对你（单位） 等物品进行了抽样取证，现根据调查结果，依照 的规定 ，对被抽样取证的物品作出如下处理 ： 附：抽样取证物品处理清单
8、名 称 数量 品级 规格 型号 形态 处理意见 被抽样取证人 签名： 年 月 日 行政执法人员签名： 年 月 日 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本通知书一式二份， 一份交当事人， 一份留存处罚案卷。 2017008 河北省卫生和计划生育委员会制定 10 河 北 省 卫 生 计 生 行 政 执 法 文 书 2017009 河北省卫生和计划生育委员会制定 无证行医 案件 证据先行登记保存决定书 文号 ： 根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款、无证行医查处工作规范第十四条第一款规定，本机关决定对你 (单位 )药品、器械等物品作为证据以先行封装并指定地点的方式，从 年 月 日至 年 月 日，在 进行登记保存。 请你（单位）于 年 月 日到 对证据先行登记保存的药品、器械等物品拆封清点。如未在规定期限内到指定地点，视为你（单位）自动放弃参与清点的权利。本机关将依据无证行医查处工作规范第十四条规定，安排执法人员自行清点。 逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。 当事人签收： 卫生计生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 备注： 1.本文书仅用于查处无证行医案件，物品清点之后需要填写相关物品清单。 2.本文书一式 二 份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。
