1、1 成都市医疗废物经营许可证 申 请 表 申报单位 (盖章 ) 法人代表 (签字 ) 申 报 时 间 成都市环境保护局 制 2 申请许可证应同时提供其他材料 : 1成都市医疗废物经营许可证申请表 ; 2建设项目环境影响评价文件及批复 ; 3工商营业执照复印件及相关技术人员资格证书 ; 4环境风险评价报告书 (表 ) ; 5符合交通主管部门有关医疗废物运输安全的证明材料 ; 6医疗废物安全经营规章制度污染防治措施和污染事故应急处理预案 。 3 申请单位情况 单位名称 (中央 ): 盖章 : 地址 : 公司类型 : 国有 外资 合资 股份制 私营 注册资金 (万元 ): 固定资产投资 (万元 ):
2、 企业法人 : 电话 : 邮政编码 : 传真 : 员工状况 (人 ): 人员 总数 领导 人员 高级 工程师 工程师 技术 人员 操作工 申请表内容 4 (一 ) 申请经营情况 申请医疗废物 经营能力 (吨 /日 ) 其中 收集 运送能力 (吨 /日 ) 贮存能力 (吨 /日 ) 处置能力 (吨 /日 ) 收集方式 收集频次 (次 /日 ) 运送车辆名称 型号载重量 数量 (台 ) 贮存设施名称 面积 (平方米 ) 配套设施 执行标准 经营活动区域范围 5 (二 ) 申请医疗废物处置工艺 处置工艺流程 : 处置效果及执行标准 : 6 (三 ) 污染防治措施 污染防治设施及工艺流程 : 污染防治效果及执行标准 : 7 (四 ) 防止经营活动中发生突发事件的方案及必备的设施 8 (五 ) 医疗废物经营成本及申请单位预计经营状况 9 (六 ) 医疗废物经营能力评估结论 10 (七 ) 环保部门审批意见 县级环保部门意见 (章 ) 年 月 日 市 (地 )级环保部门意见 (章 ) 年 月 日
