1、 1 （此页不装入申请材料内） 承装（修、试）电力设施许可证申请表格式文本 根据 国家能源局综合司关于修订印发承装（修、试）电力设施许可证申请表格式文本的通知 （国能综资质 2015 398号）、国家能源局关于进一步做好承装（修、试）电力设施许可管理简政放权放管结合优化服务有关工作事项的通知（国能资质 2016 352 号）、 国家能源局关印发 （ 2017 版）的通知 (国能发资质 2017 70 号） 和国家能源局电力业务资质管理中心关于对承装（修、试）电力设施 许可证申请条件中电工材料审核有关事项的说明（ 2018 年 3 月 27 日发）等 文件精神 ，我们对承装（修、试）电力设施许可
2、证申请表相关内容进行了修订，请按此格式文本执行。 国家能源局江苏监管办公室 2018 年 6 月 2 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 单位名称 _ 填表时间 _年 _月 _日 3 （此说明不装订入申请材料中） 说 明 1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证 （以下简称“许可证”） 、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。 （ 1） 申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人 可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。 （ 2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发
3、的许可证 ，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。 （ 3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。 2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。 3 申请人填写电子格式申请表 ，文字内容的填写字型为小四号、仿宋 _GB2312 字体。除特殊要求外，有关
4、数字内容一律用4 阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“ /”。 在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。 4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准 A4 型。 5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的 程度。 若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。 *能在 A4 型纸上完整 复印的，不得缩小复印。 6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，
5、装订边宽度不小于 25 毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。 5 法定代表人声明 本人 （法定代表人姓名） 身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次 申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 6 一、申请人基本情况 单位名称 单位类型 法人执照（证书）编号 净资产 (万元 ) 法
6、定代表人 住 所 通讯地址 及邮编 组织机构代码 电 话 传 真 电子邮箱 申请性质 申请；许可事项变更；延续 合并后申请分立后申请 许可证送达方式 邮寄；自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 年 月 日 7 二、技术负责人简历表 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 填写时间与申请的类别一致： 年 月 日 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电
7、话 8 三、技术及经济管理人员表 技术及经济管理人员总人数： 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 中级以上职称人数 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 (技术等级 ) 职称 (技术等级 )确认单位、证件编号 技术 专业 9 四、安全负责人简历表 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 填写时间与申请的类别一致： 年 月 日 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 安全学习和培训经历 学习、培训起止时间 学习、培训内容 培训证书等证明材料的名称、发证单位 10 五、安全监督人员表 安全监督人员总数： 专职人数 兼职人数 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职
