辐射安全许可证增项申请表.DOC

辐射安全许可证增项申请表 申请文号： 受理编号： 批准 文号： 国环辐审 号 单位名称 (盖章 ) 地 址 证书编号 发证日期 年 月 日 法定代表人 证件类型 号码 原许可活动种类和范围 增项后的活动种类和范围 经办人 电话 附 件 辐射安全许可证正、副本 新增内容的环评批复文件 其他 环保部门意见 : 同意增项 不同意增项（另附理由） (盖章 ) 经办人： 日期： 填表说明： 1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。 2. 活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。 附件： 新增活动种类和范围 （一）放射源 序号 核素 类别 总活度 (贝可 )/ 活度（贝克）枚数 活动种类 新增活动种类和范围 （二）非密封放射性物质 序号 工作场所名称 场所 等级 核素 日等效最大 操作量 (贝可 ) 年最大用量 (贝可 ) 活动种类 新增活动种类和范围 （三）射线装置 序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类