广安生育保险计划生育费用报销审批表.DOC

广安市生育保险计划生育费用报销审批表 参 保 单 位 填 写 参保单位 单位名称 参 保 人 姓 名 经 办 人 性 别 联系电话 身份证号码 参保单位意见（盖章）： 计划生育 手术时间 年 月 日 计生前 12个月 缴费总额 申报项目及金额(元 ) 放置宫内节育器 输卵管结扎术 取出宫内节育器 输精管结扎术 人工流产术 输卵管复通术 引产术 输精管复通术 享受产假 天数 (天 ) 生育津贴 (元 ) 就医医院名称 参保单位开户行 户 名 账 号 提交资料（在相应栏内打 ) 诊断证明、相应的检查报告、复式处方原件 医疗费发票原件 身份证原件及复印件 批准复通证 明复印件 结婚证原件及复印件 计划生育手术证明原件 广安市社会保险局工伤生育保险科填写 审核 意见 核准报销费用合计 : 大写 : 仟 佰 拾 元 角 分 说 明 : 经办人 签字 盖 章 : 年 月 日 审核人 签字 稽核人 签字 联 系 电 话 2331640