1、Pulseless electrical activity (PEA) and Asystole 無脈性心電氣活動與無收縮心搏停止,示範個案一：到院前場景,EMT到達火災現場一位男生被救出臉部有燒傷且意認喪失及對測試無反應無正常呼吸無脈搏AED分析：不必電擊,2005年ACLS的重要更改 新流程,2005年ACLS的重要更改 PEA, asystole,心搏停止與無脈搏電氣活動的急救藥物，可每3-5分鐘給予腎上線素(Epinephrine)，也可選擇單劑的血管加壓素(Vasopressin)來代替第一或第二劑的腎上腺素。,ACLS approach,ACLS流程圖的結構,心跳停止期前10分鐘,
2、Observation (Assess)觀察(評估),Action (Manage) 行動(治療),Think later,示範個案一：個案進展,評估 處置 A 確定昏迷; 打開呼吸道(用下顎上提法)B 是否有呼吸? (無); 正壓通氣2次C 脈搏? (無); 胸部按壓 D AED分析：不電擊，繼續CPR,初步 ABCD重點：是否需要CPR與電擊去顫,示範個案一：個案進展,A B 插管(LMA)、 確定位置、 固定氣管內管、給氧、通氣量都足夠C - IV fluid challenge 急救藥物 - Epinephrine, Atropine Vasopressin 可代替第一或第二劑的腎上腺
3、素D 病因與病情加重因素(6H6T),E EpinephrineV VasopressinA Atropine,二度 ABCD,示範個案一：個案進展,教學重點： PEA的基本慨念 - 認別，急救,認別 PEA ： 心律監視器上出現有組織性的波型，患者即沒有脈搏組織性的心律不是VF/VT治療：心肺復甦術、不必電擊急救藥物：Epinephrine, Vasopressin, Atropine,教學重點： PEA的基本慨念-尋找病因及治療,VF/VT needs DefibrillatorPEA needs Diagnosis,教學重點： 鑑別診斷,考慮6H6T總是應該承認缺氧的存在，注意發紺是否經
4、過治療而得改善，聽呼吸聲 專家都會見意使用快速補充靜脈輸液，低血容是最常見而最容易矯正的原因,6H6T,6H 低血容低血氧酸血症 H+血鉀過高/過低低體溫低血糖,6T 藥物中毒Tablets 張力性氣胸心包膜填塞心肌梗塞Thrombosis肺栓塞Thrombosis創傷,示範個案二：加護病房場景,加護病房， 星期日，8 am 45 歲膽囊炎手術後因有併發症肺炎接受呼吸器治療昨天換過CVP位置護士發現病患發紺心電圖心率120下/分，但無脈搏喊出999,示範個案三：個案進展初步 ABCDA 病人昏迷，呼吸道順暢，阻力正常B 正壓通氣C 無脈搏，需要CPRD 不是VF，不是VT，不要電擊去顫，有電波
5、，是PEA二度 ABCDA 已插管B 5點聽診，右側呼吸聲減弱 C 心律快，IV challenge 急救藥物 epinephrineD 6H6T，氣胸,P Problem E EpinephrineA Atropine,用(DOPE)思考方式解決問題,Displaced tube - 氣管內管位置不對，太深或太淺，考慮再次定位或重插Obstructed tube 管子阻塞 - 穩定 - suction - 不穩定 拔管、給氧通氣、重插Pneumothorax 氣胸 針穿刺減壓Esophagus - 氣管內管位於食道，重插管,Troubleshoot,個案進展氣管固定於 21cm處氣體從氣管內
6、管進出頸靜脈澎脹右胸用針穿刺以助診斷 張力性氣胸右胸插胸管,結局,胸管插入後，病患發鉗改善，脈搏、血壓恢復完成檢驗: 胸部x-光，抽血檢查,PEA,以DOPE解決氣管內管的問題考慮使用胸管或心包膜穿剌術急救,示範個案三：觀察室病房,病房， 6 am60歲癌症病患困意識變化，從電腦斷層室送回觀察室護士發現患者己無反應監視器-心率緩慢血糖正常,示範個案三：個案進展,初步ABCD 評估 處置 A 確定昏迷; 打開呼吸道B 是否有呼吸? (無); 正壓通氣2次C 脈搏? (無); 壓胸 D 不是VF，不是VT，不電擊 監視器有波型出現，是PEA，繼續CPR,二度 ABCD,A B 插管、 確定位置、
7、固定氣管內管 給氧、通氣量都足夠C 快速補充靜脈輸液 急救藥物 - Epinephrine, AtropineD PEA - 6H6T，體溫正常,P Problem E EpinephrineA Atropine,參考心電圖的波型,快，QRS窄 - 張力性氣胸 - 心包膜填塞 - 酸中毒 - 低血容 慢，QRS窄 - 低血氧,慢，QRS 寬 - 重度高血鉀 - 藥物過量 - 酸中毒 特殊心電圖波型 - 心肌梗塞 Q波, ST上升 - 低體溫 - J 或 Osborne波 - 肺栓塞 (S1Q3T3),Troubleshoot,考慮心肌毒性效果高/低血鉀藥物中毒酸中毒(H+),行動(問、看、做)
8、調查排尿量腹膜、血液透析糖尿病藥物 降血壓藥物憂鬱症針刺傷，AV shunt檢驗ABG、電解質,心電氣活動 - 寬、慢,可能病因?合併的問題?,腎臟衰竭、糖尿病高血鉀酸中毒,特殊治療Calcium gluconate (10cc) 2-5, 必要時可追加50% G/W (50cc)with insulin (10u ) 15-30Sodium bicarbonate (50-100 cc) 30Lasix 40-80mg IV bolus血液透析,個案進展,檢驗確認高血鉀(8.6 meq/L), 與血酸(pH 7.1)經過40分急救，QRS波變窄，脈搏恢復，血壓到達110/70轉入EICU實施
9、血液透析一週後出院，無腦部的後遺症,PEA教學重點,考慮早期使用 sodium bicarbonate (NaHCO3) and calcium chloride/gluconate,碳酸鈉於急救時不能常規性使用，原因為導致細胞內酸中毒,鈣於急救時也不能常規性使用，原因為導致冠狀動脈腦血管痙攣,Overlapping of syndromes,Hypotension,Bradycardia,Asystole,PEA,Osborne (J) wave in hypothermia,S1Q3T3 in pulmonary emboli,Q wave, ST elevation in AMI,PEA
10、 臨床調查,認出情況,揭露病因,PEA 流程重點,Primary ABCD (CPR)Secondary AB 更進階的呼吸道處置及有效的給氧與換氣C 快速補充靜脈輸液 急救藥 epinephrine atropine 給予速率 60/分D 尋找及治療可矯正的病因考慮早期使用sodium bicarbonate and calcium chloride/gluconate考慮使用胸管插管，心包膜腔穿刺術槍救,示範個案四：急診室場景,急診室， 9 pm40 歲工作人員倒在馬路院外沒人CPR, 20 分鐘後被同事送到急診檢傷護士發現無反應，立即起動code 999,個案進展,評估 處置 A 確定昏
11、迷; 打開呼吸道(用下顎上提法)B 是否有呼吸? (無); 正壓通氣2次C 脈搏? (無); 壓胸 D 無收縮心律(asystole) 檢查不同導程(lead)確定心律 不電擊，繼續CPR,初步 ABCD,二度 ABCD,A B 插管、 確定位置、 固定氣管內管 給氧、通氣量都足夠C - IV fluid challenge, 急救藥物 - epinephrine, atropineD 無收縮心搏停止asystolic cardiac arrest, 創傷? 6H6T,終止急救,在下述情況超過10分鐘後，病人佹仍持續無收縮心律，可考慮終止急救病人已成功插管已給予適當的藥物確定沒有可恢復的原因醫師意見相同,Asystole流程的摘要,復習ABCD評估檢查不同導程，確定心律為心搏停止認出不必電擊去顫術實施高品質的心肺復甦術知何時不該開始急救，何時應該停止急救,到下一站,
