1、 武汉大学中南医院医学科学研究中心实验人员入室申请表 编号： 个人信息 姓名 性别 学号 /工号 专业 /科室 E-mail 电话 基本情况 本科生 硕士生 博士生 医务人员 科研人员 导师 /课题 负责人信息 姓名 电话 E-mail 实施课题概况 申 请 起 止 时 间 年 月 日至 年 月 日 课题 名称及简介 ： 拟 用 仪器设备 名称 ： 实验经费来源 ： 课题经费编号： 本人 承诺： 已 熟悉 武汉大学中南医院医学科学研究中心 各项规章制度 ， 同意遵守各项规章制度， 接受中心统一管理， 进入实验室 前需接受 培训 ， 正确掌握相关仪器设备的使用方法 ,经过考核合格后方可上机操作
2、。 如有违反，将按规定 接受相应 处罚 。 签名： 年 月 日 导师 /课题负责人意见 中心经办人审核 中心 意见 签名： 年 月 日 经办人 ： 年 月 日 ： 年 月 日 注：本表一式两份，中心存档一份，申请人一份。 中心主任 （办公室主任） 武汉大学中南医院医学科学研究中心实验人员离室申请表 编号： 注：本表一式两份，中心存档一 份，申请人一份。 姓 名 专业 /科室 导师 / 课题负责人 曾使用平台 /实验室 申请人电话 入室日期 离室日期 工作交接情况 无需交接 需交接（附交接清单 _页 不附交接清单） 交接人签名： 年 月 日 接收人签名： 年 月 日 本人承诺 ： 1. 已将 个
3、人 存放 于中心各平台 的试剂 、 耗材 、 细胞株等实验材料进行清理或交接 ， 在本人离室后 如若发现未处理或未移交 的实验材料 等， 中心管理员 可自行 处置 。 2. 涉及中心 各 平台的所有费用 ，本人均已核对确认无误 。 本人对以上情况均已知晓，并遵循中心相关规章制度。 签名： 年 月 日 对本中心建议 中心平台主管 意见 细胞 平台： 主管 签名： 分生平台： 主管 签名： 病理平台： 主管 签名： 保障平台： 主管 签名： 财务结算情况 财务结算员签名： 年 月 日 中心办公室审批 签名： 年 月 日 武 汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表 (学生 ) 个人信息 姓名
4、性别 学 号 所在科室 E-mail 电话 课题信息 专业 /课题组 负责人姓名 名称 经费来源 经费号 导师 /课题负责人 签字： 申请日期： 入驻学科管理员 签字： 申请日期： 中心主任 /主管 签字： 申请日期： * 1=国家级， 2=省 市级， 3=校内 /院内资助， 4=研究生经费， 5=横向 请将电子版发送至 ，纸质版 1 份交 210 室办理指纹门禁。 武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表 (教 工 ) 个人信息 姓名 性别 工号 专业 /科室 E-mail 电话 课题信息 名称 经费号 经费来源 中心主任 /主管签字： 申请日期： * 1=国家级， 2=省市级， 3=
5、校内 /院内资助， 4=研究生经费， 5=横向 请将电子版发送至 ，纸质版 1 份交 210 室办理 指纹门禁 。 武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁录入单 注：此录入单一式两份，录入指纹人员与经办人各持一份，退押金需凭此单办理。 录入指纹人： 武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁录 入单 注：此录入单一式两份，录入指纹人员与经办人各持一份，退押金需凭此单办理。 录入指纹人： 指纹录入 录入编号 经办人 录入 日期 押金 签收人 签收日期 备注： 签退人 签退日期 撤权 经办人 撤权日期 其他备注： 指纹录入 录入编号 经办人 录入 日期 押金 签收人 签收日期 备注： 签退人 签退
6、日期 撤权 经办人 撤权日期 其他备注： 武武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表 (中心员工 ) 请将电子版发送至 ，纸质版 1 份交 210 室办理指纹门禁。 姓名 工号 所在部门 /职务 联系电话 E-mail 中心主任 /主管签字： 日期： 武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表 (临时 人员） 姓名 事由 所在单位 /职务 联系电话 E-mail 中心主任 /主管签字： 日期： 备注：本表仅限于拟进入中心时间不超过 3 个月的门禁授权申请使用。 请将电子版发送至 ，纸质版 1 份交 210 室办理指纹门禁。 武汉大学中南医 院医学科学研究中心 非正常工作时间实验申请表 使用房间 /设备 实验项目及内容 预计实验时间段 白天 夜间 使用人员 (签字 ) 联系方式 陪 同 实 验 人 员 (签字 ) 联系方式 导师 /课题负责人(签字 ) 联系方式 中心办公室 签字： 年 月 日 武汉大学中南医院 医学科学研究中心出门条 姓 名 联系电话 事由 携带物资 核准人 时间
