1、如何幫助患者渡過沮喪與情緒波動 情感型精神病 (憂鬱症 & 雙極症),陸 汝 斌國立成功大學醫學院 行為醫學研究所 / 精神學科,前 言,以情緒障礙為主的一種精神疾病其中主要指的是：憂鬱(depression)躁症(mania),前 言,憂鬱症的流行率WHO：橫切法研究：3%NIMH：終身流行率：15%Boyd and Weissmauc (1985)：男性：812% 女性：2026%,憂鬱症的主要症狀,思考上的憂鬱無助、無望、無價值感罪惡感、自責、自殺念頭情緒上的憂鬱明顯的愁眉苦臉 (melancholia)身體上的憂鬱慮病傾向,憂鬱症的主要症狀,行為上的憂鬱失去活力、興趣下降、性慾下降激動
2、型的憂鬱失眠、激動不安、食慾上升、體重增加遲緩型的憂鬱過度睡眠、遲滯、胃口不佳、體重下降,憂 鬱 症 診 斷 之 演 進,DSM-(1968)原發性及次發性DSM-(1980)嚴重型憂鬱症、輕型憂鬱症研究及應用內因性憂鬱症非內因性憂鬱症 (Zimmerman et al., 1986,1989；Rush 1986),次發性憂鬱症,腦中風、腦發炎電解質失衡激素失衡藥物: 抗血壓藥物,藥物成癮或濫用貧血癌症,嚴重型憂鬱症之診斷要點,1或2 & 39中有其中4項以上，並維持2週以上憂鬱情緒失去興趣胃口，體重；胃口，體重失眠；過度睡眠激昂；遲滯失去活力罪惡感注意力 自殺意念,多軸向診斷 (DSM-、-
3、R、),臨床診斷性格違常身體狀態心理社會壓力功能整體評估,原發性憂鬱症的病因,壓力性格體質,因素一、社會因素重大之喪失,親近的家人死亡 (不包括父母和子女）與公婆或岳父母有摩擦家人的健康或行為有重大改變多量貸款 (如買房子、做生意等)與配偶爭吵次數的重大改變失戀性行為 (房事)不協調公害事件 (如空氣、水污染、噪音、食品衛生等問題),子女死亡配偶死亡父母死亡好友死亡重大意外事件事業上的失敗或破產經濟情況的明顯變壞被監禁或限制自由夫婦分居親子間的衝突本人受傷或生重病,因素二、生活情境之變動,休閒活動方式或次數的重大改變社交行為方式或次數的重大改變春節開始或停止正規的學校教育輕微觸犯法律換學校工作
4、時間或情況的加重與好友或同事間的衝突居住情形的重大改變(如搬家、蓋新房、房屋整修、鄰居改變等),太太開始或停止在外工作相親少量貸款(如買車子等)停經重大考試改行從事不同性質的行業長期假期第一次正式開始工作兒子或女兒離家(如結婚、進大學等)父母、兄弟姊妹、親友等遷入同住兵役,因素三、期望中之成果,個人有重大成就經濟情況的明顯好轉與配偶言歸於好解除婚姻危機事業上的成功或營運好轉工作時間或情況的減輕工作職責上的升遷,懷孕生孩子退休訂婚出國旅遊出國進修家人團聚人數有重大改變,因素四、丟面子的事,負債未還還抵押被沒收外遇離婚工作職責上的降級打官司墮胎與老闆或主管發生摩擦工作被革職,憂鬱症之病因社會因素：
5、生活壓力,憂鬱症患者發病前半年生活壓力事件平均為正常人之三倍 (Paykel et al., 1969; Bidzinske et al., 1984)憂鬱症患者僅在不喜歡又無法避免的生活事件上多於非憂鬱症患者 (Finlay-Jones Zimerman et al., 1989)壓力事件僅為非內因性憂鬱症之脆弱因子,憂鬱症之病因性格因素：認知偏差理論,憂鬱認知三元素思考方式常是消極的無用、不適當、有病、沒有價值、沒人要的對目前經驗消極的解釋總是失敗者對未來充滿悲觀的念頭困境永遠不會消失 (Beck 1967,1976,1979),憂鬱症之三種性格特質,憂鬱症之病因性格因素：認知偏差理論,負
6、面的認知架構對外界有關的訊息，常會呆板地選擇負面的、不好的、不利己的訊息認知錯誤無根據的推論斷章取義以偏概全把不重要的事誇大一切事均與自己有關，自己要負全責對事情總是二分法 (Beck 1967,1976,1979),憂鬱症之三種性格特質,憂鬱症之病因性格因素：認知偏差理論,研究結果有些學者支持認知偏差之理論 (Derry & Kuiper, 1981) 同樣的方法得不到同樣的結果 (Roth & Rehm, 1980)憂鬱期有認知偏差，緩解後認知偏差亦下降 (Evaes & Rush, 1984)內因性憂鬱症：認知偏差為症狀 非內因性憂鬱症：支持Beck的認知偏差理論 (柯, 1978) 認
7、知偏差僅為非內因性憂鬱症之脆弱因子,憂鬱症之三種性格特質,憂鬱症之病因生物因素,降低腦內 norepinephrine 或serotonin抗血壓劑可引發憂鬱症增加腦內 norepinephrine 或serotonin抗憂鬱劑對內因性憂鬱症有快速之療效 (Loomer et al., 1957; Kuhn et al., 1957)內因性憂鬱症可因腦內norepinephrine或serotonin缺乏所致 (Benney Coppen,1969)由臨床症狀及神經解剖學顯示內因性憂鬱症可能有邊緣腦-下視丘-腦下垂體功能異常，而引起體質激素(荷爾蒙)異常 (Amsterdam et al.,1
8、982),精神病藥物精神疾病神經傳導物質,情感型精神病之生物病因,憂鬱症之生物病因誘鬱劑reserpine CA ，5-HT抗鬱劑 TCA, MAOI CA ，5-HT 假說CA ，NE ，5-HT ,Abnormal release of pituitary hormones has been demonstrated in theHypothalamic-pituitary-thyroid (HPT) axis (TSH)Hypothalamic-pituitary-gonadol (HPG) axis (LH, FSH)Hypothalamic-pituitary-somatotropi
9、c axis (GH)Hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) axis (ACTH)Abnormal hormone response has made possible in endogenous depression.,何時使用抗憂鬱劑,憂鬱情緒早晨不佳早醒激昂；遲滯胃口，性慾，體重罪惡感,如何選用抗憂鬱劑,一般狀況激昂、焦慮 鎮定劑遲滯 活力類家族性治療症狀治療方便性治療 減少抗膽素能作用,如何選用抗憂鬱劑,合併焦慮imipramine, trazodone, alprazolamalprazolam 對 melancholia 無效合併精
10、神症狀抗憂鬱劑 抗精神病藥物高劑量及夠長的時間,使用方法,小劑量 （中國人）一天一次分數次（預防癲癇）口服,何時可停藥,預防復發療效 6 12 週 (症狀進步50%)最少服用 6 12 個月 第二或第三次發作 終身服用,治療為何無效,治療時間劑量順從性合併身體疾病20合併甲狀腺功能異常藥物、酒精濫用,憂鬱症之治療,藥物治療方法：A. 優點近五十年來快速的發展治療效果穩定：70以上具療效與病因相連結新舊藥物同等有效不具成癮性焦慮症亦有效,憂鬱症之治療,藥物治療方面：B. 缺點需長期使用對懷孕的影響有些副（負）作用須待克服,憂鬱症之治療,心理治療方面：憂鬱與憂鬱性格：認知偏差認知偏差與症狀急性重鬱
11、發作與認知行為治療長期心理治療之療效,憂鬱症之治療,社會壓力方面：壓力與憂鬱不期望、不可避免、不容易得到社會支持如何增加社會支持網絡,雙 極 性 情 感 疾 患雙極症(躁鬱症),正常情緒的波動,嚴重性,雙極症與自殺風險自殺死亡與精神疾病: 90%, 特別是情感疾患 (Cheng et al. 1997, 2000; Foster et al. 1999) 雙極症v.s.單極症: 自殺風險均等，甚至更高 (Sharma Michaelis et al. 2003),DSM IV-TR 雙極症的分類,第一型雙極性疾患躁狂發作/ 混合發作 + 重鬱發作 第二型雙極性疾患輕躁狂發作+重鬱發作 循環性情
12、感疾患至少兩年，輕躁狂症狀憂鬱症狀其他未註明之雙極性疾患具備雙極性特質，但不符合任何特定雙極性疾患的診斷準則,Consensus of Bipolar subtypes in Barcelona (Akiskal et al. 2000),情緒不一致且合併精神症狀的雙極症 第一型雙極性疾患(躁狂發作)混合躁狂發作(2個憂鬱症狀)第二型雙極性疾患 (輕躁狂發作2天)接受治療而引發輕躁狂發作快速循環循環性疾患短暫週期性輕躁狂發作,雙極症的流行病學,早期美國流行病學(ECA)研究 : 1.3%近期ECA(包括潛在的狂躁症狀): 6.4% (Judd and Akiskal 2003)Zurish 研
13、究 (包括第二型雙極症疾患): 11% (Angst 1998),DSM IV-TR 躁狂期的診斷標準,情緒高昂至少7天明顯的社會功能障礙行為、態度、情緒有明顯的改變重度躁狂發作時，可出現幻聽與妄想非其他物質濫用或一般生理疾病所造成,DSM IV-TR 躁狂期的診斷標準,異常且持續地具有高亢 (elevated)、活動量增加(hyperactivity)、易怒(irritable)的心情 至少一星期以上下列症狀至少3項以上（若僅易怒，至少4項以上）過度的自尊心或自大睡眠需求減少比平常話多或說個不停意念飛躍注意力分散活動增加不顧後果，過份社會參與,Median Course of Illness
14、,DSM IV-TR 輕躁期的診斷標準,情緒高亢至少4天可能沒有明顯的社會功能障礙其他人可能發現行為、態度有些改變不符合躁狂發作 (mania)非其他物質濫用或一般生理疾病所造成,DSM IV-TR 輕躁狂發作診斷標準,異常且持續地具有高亢(elevated)、活動量增加(hyperactivity)、易怒(irritable)的心情 至少4天以上下列症狀至少3項以上（若僅易怒，至少4項以上）過度的自尊心或自大睡眠需求減少比平常話多或說個不停意念飛躍注意力分散活動增加不顧後果，過份社會參與,輕躁症的診斷問題,輕躁狂期症狀持續時間 4天或更少? (Cassano et al. 1992, Man
15、ning et a. 1997; Angst et al. 2003 etc.)輕躁狂期的核心診斷 心情愉悅, 易怒, 過度活動 (Akiskal et al. 2001, Angst et al. 2003)輕躁狂期症狀數 必須要3項以上嗎?,DSM-IV 輕躁狂發作持續期間4+ days versus 1-3 days,Angst et al. (2003) Journal of Affective Disorders 73: 133-146.,DSM-IV 診斷標準 之效度情緒 與 活動增加,Angst et al. (2003) Journal of Affective Disorde
16、rs 73: 133-146.,症狀數之效度: 損傷與 發病持續時間不列入考慮,Angst et al. (2003) Journal of Affective Disorders 73: 133-146.,第二型雙極性疾患的臨床特點,憂鬱發作較多時間較長，憂鬱期自殺比率較高 (Judd et al. 2002)更容易產生快速週期特性 (Baldessarini et al. 2000)病程較為慢性且更常發作憂鬱期 (Judd et al. 2003a)社會心理功能的損害、消耗的心理衛生資源較多 (Judd and Akiskal 2003; Tondo et al. 1998)極高的自殺風險
17、、較致命性的自殺方式與較高的自殺成功率 (Rihmer and Pestality 1999; Rihmer and Kiss 2002;),第二型雙極性疾患因錯過診斷與治療所導致的結果延遲使用情緒穩定劑可能會增加自殺風險，並使患者的功能及症狀惡化 (Goldberg and Ernst 2002) 單獨以抗憂鬱劑治療，會引起輕躁期或週期性特質(cycling)的出現，使情緒穩定性下降 (Ghaemi et al. 2000)重複多次的症狀期發作而降低了情緒穩定劑對急性躁期的治療或預防效果 (Gelenberg et al. 1989; Swan et al. 1999),第二型雙極性疾患誤診
18、的原因,臨床症狀不明顯缺乏對輕躁狂發作的瞭解因病人不自覺症狀，所以沒有向臨床工作者訴說 (Dunner and Tay, 1993)臨床工作者沒有仔細詢問輕躁狂發作(Angst et al., 2002)40%病患被誤診沒有接受適當治療 (Ghaemi et al., 2002),第二型雙極性疾患的低估與錯誤診斷,準確的診斷雙極性疾患，常需花7-12 年 (Lish et al., 1994)診斷可靠性低，臨床工作者沒有效度的評估雙極症(Andersen et al. 1981; Coryell 1999; Rice et al. 1986)合併其他精神疾病機率高雙極性疾患 (Magill,2
19、004)物質濫用疾患 ,反社會行為(Winokur et al. 1995)錯過治療：增加自殺風險, 造成慢性社會心理的痛苦與浪費醫療資源 (McCombs et al., in print),第二型雙極性疾患與單極性疾患臨床特徵的差異,早期憂鬱症發作不定期的類似注意力障礙更多次的憂鬱復發或合併精神症狀更高的物質濫用比例較為廣泛的社會功能減退 (婚姻方面, 職業方面)輕度反社會行為 (Angst et al. 2003)非典型特點與症狀 (Angst et al. 2002, Benazzi 2003; Posternak and Zimmerman 2002)雙極症患者的家族病史頻繁的“高昂
20、 與低落” (Benazzi 2004),Bipolar or Unipolar disorder?,Baseline: will be determined,樣本特性第二型雙極性疾患與單極性疾患 (Benazzi 2003),雙極性疾患的症狀 慢性與顯著憂鬱,Judd et al. Arch Gen Psychiatry, 2002; 2003,辨識輕躁狂,鑑定可靠度可透過以下幾點達成:臨床經驗 半結構式晤談 (Dunner and Tay ; Simpson et al. 2002)自我評估篩選工具 (Angst et al. 2005),篩選工具,早期篩選工具集中在人格特質的區分，而不是
21、探究輕躁症狀的陣發性本質(episodic nature)沒有考量行為、情緒與認知上的改變所導致的不良後果 (Alloy et al. 1999; Meyer et al. 2001)情感疾患調查表 (MDQ)群體樣本屬於高特異性 (97%) 但是低敏感性 (28%) (Hirschfeld et al. 2003c)特別是對於第二型雙極性疾患 (Benazzi 2003a; Mago 2001; Zimmermann et al. 2004),評估篩選工具,輕躁症狀自評量表(HCL-32): 在一個臨床樣本中:提高敏感性 80% 降低特異性 51%正向預測值(positive predict
22、ive value) 73%負向預測值(negative predictive value) 63%量表上的得分與患者目前的心情狀態(current mood state)沒有相關 (Angst et al. 2005),Bipolar Spectrum DisorderAkiskal and Pinto (1999),Bipolar I 躁狂發作 / 混合發作 + 重鬱發作 Bipolar I 重鬱症合併有長期的輕躁症病史Bipolar II 輕躁狂發作 + 重鬱症發作Bipolar II 重鬱症合併有循環性情感疾患之病史 Bipolar III 和抗憂鬱劑有關之輕躁症病史 Bipolar
23、III 因中樞興奮性物質濫用而難以區分 或突顯的雙極症狀病史 Bipolar IV 重鬱症合併有輕躁氣質,情感性精神病之病因學,體質肥胖型與肌肉型比較容易得雙極症(bipolar disorder)遺傳近親中有無情感性疾病與同胞中得情感性疾病之可能性,情感性精神病之病因學,遺傳：雙極症一般認為是性聯性遺傳 ?(X-linked dominant gene)其他憂鬱症（不含憂鬱性精神官能症)可能與隱性遺傳(autosomal recessive)有關?,雙極症的神經退化,84,廣泛性的灰、白質減少與腦室擴大 (Wilde, et al., 1985)腦室擴大17%及白質密度增加2.5倍 (Kem
24、pton et al., 2008.),雙極性疾患之治療,分別治療 狂躁期與憂鬱期躁期使用抗精神病藥物鬱期小心使用抗憂鬱藥物穩定後維持治療憂鬱情緒穩定劑+神經保護劑情緒穩定劑 情緒穩定劑使用於狂躁期和憂鬱期,預後,第一型雙極症疾患50-60% 症狀能透過治療控制40-50% 兩年內復發只有 7% 不會復發40% 引發成為慢性在一生中 2-30 狂躁發作陣發次數大多數的病人 社會功能障礙高比率的物質濫用，行為混亂和家庭問題 15% 第一型雙極性疾患 死於自殺,Time to 1st relapse from discharge in patients with BD (Tang et al Bi
25、polar Disorder 2010),87,預後,不當治療第二型雙極性疾患比第一型雙極性疾患還糟糕恰當治療第二型雙極性疾患可以與正常人沒有差異雙極症合併焦慮症或物質濫用(酒癮)預後較差,新的發展,及早發現潛在症候群症狀注意力不足過動症與雙極性疾患反社會人格疾患與雙極性疾患早期診斷與治療腦顯影學與免疫學方法新藥的發展情緒穩定劑與雙極性疾患 新一代的抗精神病藥物和雙極性疾患Dextromethorphan,Memantine和雙極性疾患 不能單獨抗憂鬱劑治療雙極症(情緒穩定劑 + 抗憂鬱劑),Dextromethorphan (DM)：an active ingredient of cough
26、 suppressant “Robitussin-DM”,Thanks for Your Attention !,中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),精力、活動力與情緒每個人在一生中的不同時間點上都會經驗到精力、活動力上的變化與情緒上的波動 (“高亢”與“低落”)。此問卷的目的是要評估在“高亢”時期的行為特質表現。1) 首先，跟平常的狀態比起來，你今天感覺如何？(請只勾選下列其中一項),中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),2) 和其他人相比，您通常感覺如何？不管您今天感覺如何，請告訴我們和其他人相比，您通常都感覺如
27、何？請在下列最能描述您的狀況選項內打勾。和別人相比，我的活動力、精力與情緒：(請只勾選下列其中一項),中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),3) 請試著回憶當你處在高亢狀態時的那一段期間：你當時感覺如何？不要管你現在的狀態如何，請試著針對下列所有的描述做出回答：,中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),4) 你多常經驗到上述的高亢狀態？(請只勾選下列其中一項) .有時候
28、若你勾選這一項，請回答問題5到問題9 .大部分的時間 若你勾選這一項，請只回答問題5與問題6我從未經驗到這樣的”高亢”狀態 若你勾選這一項，請停在這邊，不要再往下答題5) 你的”高亢”狀態對你生活各個層面的影響：(請在下面不同層面中只勾選下列其中一種影響),中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),6) 其他人對你的”高亢”狀態之反應與意見：和你很親近的人對你的高亢狀態有何反應與意見？ (請只勾選下列其中一項)7) 通常你的”高亢”狀態會持續多久 (平均而言)：(請只勾選下列其中一項) 一天 一星期以上 二至三天 一個月以上 四至七天 無法判斷 / 不知道,中
29、文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList),8) 在過去十二個月中你曾經經驗到此種”高亢”狀態嗎？ 是 否 9) 若在上一題中回答是，請大概估計一下在過去十二個月中你有多少時間是處於此種”高亢”狀態中？ 總計: 大約 天,The prevalence of metabolic disturbances in BD,(Chang HW et al 2009 J Affective disorder),The VAP is the most cause for prevalence of metabolic disturbances in BD,(Chang HW e
30、t al 2010 J Affective Disorder),BD患者意外分布情况及比较(Taiwan) (Hsieh MH et al Submitted),*全国Prevalence rate:国卫院发行之全民健保数据库2006年住院医疗费用清单明细文件之该年住院人数/年中人口数*本研究以E-code编码定义意外事件，分类如下:Self-harm(明显认定为Self-harm): E950, E956, E958, E959, E952, E957, E953, E951Accident(无明显认定为Self-harm): E885, E929, E860, E866, E917, E920, E884, E819, E968, E849, E853, E878, E852, E924, E812, E927, E816, E818, E988, E826, E858, E879, E880, E883, E906, E915, E989, E815, E854, E855, E876, E893, E898, E899, E905, E918, E969Others (无明显认定为Self-harm):E928, E939, E936, E980, E888, E947, E960, E887, E937, E931, E933, E943, E945,
