1、 江苏省 工伤职工 劳动能力 再次 鉴定申请表 再次鉴定 编号： 扬州市 （ 201 ）第 号 申 请 方 ： 职工 单位 双方 （在内打钩） 职工姓名 ： 联 系 人 ： 邮政编码 ： 联系电话 ： （手机） （固话） 联系地址 ： 单位 名称 ： 联 系 人 ： 邮政编码 ： 联系电话 ： （手机） （固话） 联系地址 ： 申请鉴定类型： （请在内打） 1.劳动功能障碍程度鉴定； 2.生活自理障碍程度鉴定。 收到 复核 鉴定结论日期 ： 年 月 日 再 次 鉴 定 申 请 日 期 ： 年 月 日 注意事项： 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2.申请人应 准确、规范 填写 工伤职工劳动
2、能力鉴定申请表 各项 信息； 3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应 与 认定工伤 决定书载明的伤情部位一致； 4.申请人应准确填写 联系 方式 ，地址应写明省、市、区 /县、街道 /乡镇、 门 /楼详址 ； 5.如有疑问，请咨询有关工作人员。（联系电话： 0514-80978182；联系地址： 扬州市瘦西湖路 53号 202室 ） 江苏省 工伤职工劳动能力 再次 鉴定申请表续 1： 工 伤 职 工 信息栏 工伤职工 是否参加工伤保险 ： 否 是（社会保障编号： ） 工伤职工 近期免冠 彩色照片 居民身份证 （其他证件）： 用 人 单 位 信息栏 用人单位
3、是否参加工伤保险 ： 否 是（社会保障编号： ） 工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介 认定工伤 决定书编号 ： 申 报 事 项 确 认 栏 申请 再次 鉴定的 理由 ： 递交材料详细清单（请在内打 ） ： 1. 认定工伤 决定书 、 劳动能力 初 次 （ 或者 复查 ） 、复核 鉴 定结论 的 原件 和 复印件； 2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3.工伤职工的居民身份证或 者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请主体（请在内打） 1.用人单位； 2.工伤职工
4、或者其 近亲属； 3.社会保险经办机构 。 市级劳动能力初次 （或者复查） 鉴定结论书编号 及结论 ： 市级劳动能力复核鉴定结论书编号 及结论 ： 申请人签 字确认 ： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 受 理 事 项 受理经 办人签字 确认 ： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 (盖章 ) 江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续 2： 本表 由市劳动能力鉴定委员会填写 。 已提交 市级劳动能力初次 （复查）、 复核 鉴定申请 表 及结论表 复印件 （并盖章）的，可不 填写 本 表 。 工伤职工姓名： 用人单位名称： 市 级 劳 动 能 力 初 次 鉴 定 情 况 医学体检详细情况 ： 定 级依据（注明分科及专家姓名 ）： 市 级 劳 动 能 力 复 核 鉴 定 情 况 医学体检详细情况 ： 定级依据（注明分科及专家姓名 ） ： 填写人签名： 扬州 市劳动能力鉴定委员会 (盖章 )
