1、性傾向與性認同精神醫學與心理學觀點,賴孟泉劍橋大學精神醫學系博士候選人台大醫院精神醫學部兼任主治醫師,大綱,精神醫學如何和非異性戀發生關聯？當代醫學與心理學的立場與觀點誰是非異性戀？什麼是非異性戀？有多少人是？關於性傾向，我們知道什麼？生物學的知識認同發展精神健康伴侶關係,為什麼精神醫學和非異性戀有關係？,精神醫學裡的同性戀,從宗教與道德到病理化：從十九世紀後半至二十世紀初期從病理化到去病理化：二十世紀後半1973年美國精神醫學會決議，同性戀本身(homosexuality per se)不再被視為精神疾病肯定式立場：二十世紀後半至今,病理化同性戀時期的心理學理論-1,從道德上的罪惡，到心理學
2、上的偏常Ulrichs(1860)：視之為正常性心理的一種男同性戀=男性身體裡的女性靈魂Krafft-Ebing：視之為性偏常之一種Hirschfeld：認為同性戀有遺傳基礎19世紀末期的生物學探尋：遺傳、內分泌、或是解剖生物學觀點是救贖、或是災難？政治/權力之影響：以納粹為例,病理化同性戀時期的心理學理論-2,精神分析理論(19世紀末期延續至今)將同性戀視為性心理發展之停滯或異常，而須藉由精神分析或心理治療以協助者，是20世紀對佛洛伊德理論的誤解及誤釋，但卻成為20世紀前半精神醫學的主流(多半源自分析師Sandor Rado之意見)疏離而拒絕親近的父親，過分緊密且強勢的母親，造成男同性戀源自
3、分析師Irving Bieber對106位成年臨床個案的研究此結果已被大規模、社區樣本的研究所否定未對女同性戀提出特別之理論說明，僅視之為男性的相對映者,病理化同性戀時期的心理學理論-3,佛洛伊德的意見是：人本質上是雙性的，有陽剛亦有陰柔之傾向同性戀不是一種疾病的徵象(疾病=內在的心理衝突)，也不會造成功能受損或偏差同性戀是一種內在本能的表現“theory of immaturity”從本能的雙性戀發展至成熟的異性戀之發展停滯在佛洛伊德晚年，認為改變成年人之同性戀至異性戀是不可能的認為就算是成年的異性戀者，仍保有其內在同性戀特質對某些人來說，同性戀可以是其正常發展的自然結果,正常化同性戀時期的
4、心理學理論-1,Kinsey的調查引起的反思：這麼多人，那麼它真的是異常嗎？“the world is not to be divided into sheep and goats”人類學家Cleland Ford及Frank Beach(1951)同性(戀)行為廣泛存在於不同文化及幾乎所有靈長類動物中，因此為自然之現象,正常化同性戀時期的心理學理論-2,臨床心理學家Evelyn Hooker的里程碑研究(1957)以30位從社區樣本選取的同性戀者和30位異性戀對照個案比較，由專家解讀的投射測驗(羅夏克測驗)結果，無法區分同性戀與異性戀者，或是其心理健康狀態這反駁了當時認為可以由心理測驗區分性
5、傾向(進而判定其病態與否)的觀點,10,1973年的APA立場聲明,內容簡譯：美國精神醫學會全體成員聲明，同性戀並不造成任何型式的決策能力、情緒穩定度、行為穩定度、一般性的社會能力與職業能力的失能，同性戀者應享有所有的公民權益並不被歧視。,當代心理學及醫學的立場-1,美國心理學協會 (“Resolution on appropriate therapeutic responses to sexual orientation”, 1998)性傾向持久不變美國小兒科醫學會 (“Homosexuality and adolescence”, 1993)意圖改變性傾向的治療不應進行(contraind
6、icated)，因為可能引發罪咎感與焦慮，而其極少、或不可能改變性傾向美國精神醫學會 (“Position statement on psychiatric treatment and sexual orientation”, 1999; “COPP Position Statement on Therapies Focused on Attempts to Change Sexual Orientation”, 2000)反對任何基於認為同性戀本身為精神疾患、或是個案應當改變其性傾向的假設，而進行的精神醫學治療(例如修正療法),當代心理學及醫學的立場-2,美國兒童青少年精神醫學會在2006年
7、提供給家長及大眾的教育文件Gay, Lesbian and Bisexual Adolescents(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2006)指出，家長需要清楚地了解，同性戀並非一種精神疾病人的性傾向並非由選擇而得，換言之，一個人並不能選擇他的性傾向是同性、雙性、或是異性戀。不過，不論青少年具有何種性傾向，都可以選擇其性行為及生活風格的表達方式改變性傾向的治療不應進行它對於已經在掙扎中的青少年而言，可能會因增強其負面思考及情緒，而導致更多混淆與焦慮。,當代心理學及醫學的立場-3,美國精神分析學會在2006年的官方立場聲
8、明Positional Statement: Reparative Therapy(American Psychoanalytic Association, 2006)中指出，同性性傾向不被視為人格發展缺陷、或精神病理表現之表徵精神分析之技巧不包括對於轉變或修復個人性傾向之目的性努力；此種努力違背精神分析治療的基本原則，並經常藉由增強具傷害性的內化同性戀恐懼，而導致重大心理苦痛。,當代心理學及醫學的立場-4,美國醫學會(2005)美國醫學會鼓勵臨床醫師、醫學院、醫院、以及診所擴展其對病患、醫療工作者、或是職員的反歧視宣言，以將性傾向、性別、或是所察知之性別列入所有反歧視宣言中。美國醫學會(1)
9、相信醫師對性傾向及行為的不評判的察知，可以增進對病人提供適當照護的能力(2)在教育醫師認識性傾向議題上，須擔負領導角色(3)反對基於假設同性戀本身為一精神疾病、或是基於認為病患應當改變其性傾向之觀點，而進行之矯正療法或轉變療法。,當代心理學及醫學的立場-5,准許我進入醫業時： 我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。 我將要給我的師長應有的崇敬及感戴； 我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業； 病人的健康應為我的首要的顧念： 我將要尊重所寄託給我的秘密，直至病患離世之後亦然； 我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統； 我的同業應視為我的手足； 我將不容許有任何年齡、疾病或失能、宗教、種族、性別、國籍
10、、政見、性傾向、或社會地位的考慮，介於我的職責和病人間；我將要盡可能地尊重人的生命； 即使在威脅之下，我將不運用我的醫學知識去違反人道。 我鄭重地，自主地並且以我的人格宣誓以上的約定。 -日內瓦宣言 世界醫學協會 , 一九四八年日內瓦大會採用，一九九四年第四十六屆大會修訂-,誰是非異性戀？什麼是非異性戀？,性傾向與性認同的內涵與定義,一些名詞與定義,生理性別性別認同性別氣質性傾向性認同,重要的架構,區分性傾向、性行為、與性認同(Savin-Williams 2005)性傾向(sexual orientation)在性及情感吸引的感覺、想法、及幻想上的偏好，也就是受吸引(attraction)的
11、情況性行為(sexual behavior)具性意涵、能引起性興奮的身體互動行為性認同(sexual identity)一種在社會上可被辨別的標籤，描繪在性方面的感覺、受吸引的狀況、以及相關之行為,三者的比較(Savin-Williams 2005),所以，誰/什麼是同性戀？,那要看所說的是性傾向(受吸引的程度)、行為(和何種性別發生性關係)、或是性認同(決定自己是誰)？是不是天生的？有些是，有些不是性傾向平均而言展現於兒童晚期，與先天因素關係較大是不是一種選擇呢？有些是，有些不是行為與認同在青春期之後逐漸發展建立而成,溫習一下：,美國兒童青少年精神醫學會在2006年提供給家長及大眾的教育文件
12、Gay, Lesbian and Bisexual Adolescents(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2006)指出，家長需要清楚地了解，同性戀並非一種精神疾病人的性傾向並非由選擇而得，換言之，一個人並不能選擇他的性傾向是同性、雙性、或是異性戀。不過，不論青少年具有何種性傾向，都可以選擇其性行為及生活風格的表達方式改變性傾向的治療不應進行它對於已經在掙扎中的青少年而言，可能會因增強其負面思考及情緒，而導致更多混淆與焦慮。,有多少人是？,對統計數字的詮釋與誤釋,歐美的研究資料-1,此研究為第一個大樣本的研究，且因其逐
13、一訪談而可確保其效度，但因樣本可能偏誤而被批評。,歐美的研究資料-2,歐美的研究資料-3,歐美的研究資料-4,歐美的研究資料-5,台灣的研究資料-1,台灣的研究資料-2,台灣的研究資料-3,2008年由精神健康基金會以電腦輔助隨機撥號進行電話訪問的台灣全國抽樣調查中（二十歲以上成人，成功完訪男性570人、女性544人）(楊聰財 & 胡海國, 2009)，表示在性方面（包括性幻想對象）只受異性吸引者64.3%、大部分受異性吸引少部分受同性吸引者5.4%、兩性差不多者15.3%、大部分受同性吸引少部分受異性吸引者1.4%、只受同性吸引者0.4%，不知道或未回答者13.2%。認為自己是絕對異性戀者8
14、8.7%、大部分時間是異性戀者3.1%、雙性戀者1.5%、大部分時間是同性戀者0.2%、絕對同性戀者0.3%，不知道或未回答者6.3%。有戀愛經驗且都是異性者81.6%、大部分是異性者1.0%、兩性平均者1.1%、大部分是同性者0.1%、都是同性者0.3%，從未談戀愛者12.9%，不知道或未回答者3.1%。,所以，有多少人是？,首先，要看所問的是行為、受吸引(即性傾向)、還是認同年齡、生理性別、文化/國家、地域等因素均會影響此比率目前可推測而得之結論：至少約15-20%之青少年有某種程度受同性吸引之情形(即，具有同性性傾向)在這些人之中，不到50%者為完全的僅被同性所吸引認同為gay或bise
15、xual者約3-4%，目前有同性性行為者至少3%，然而有同性性傾向者遠多於此二數字具有同性性行為者，不少亦有異性性行為,關於性傾向，我們知道什麼？,生物學、心理學、及社會文化觀點的知識與理論,性傾向的生物學觀點 (Mustanski et al., 2002),生物因素可能在出生前產生影響遺傳因子可以解釋的變異量明顯由晚近大規模、樣本代表性佳之研究推估之遺傳率：Bailey et al. (2000): 男0.51, 女0.23Kirk et al. (2000): 男0.58, 女0.30Kendler et al. (2000): 0.62腦構造上之差異是可能存在的，但目前無確切一致之證據
16、男性與女性的性傾向是很不同的現象,認同發展-過去的主要模型,認同發展：差異性發展軌跡(Differential Developmental Trajectories),晚近研究顯示，性認同發展是多樣而流動的(Sophie 1985-1986; Savin-Williams 1998; 劉安真 2000)性別差異生理男性與女性呈現不同之軌跡反對以下的假設(Savin-Williams 2005)生命依理想中循序演進的階段進展不需考量發展過程的複雜性和多樣性可由以高度選擇後的樣本(例如自我認同為gay者)所進行研究之結論，普遍化地推論以瞭解其他青少年個體發展里程碑的多樣性愈早出現性認同，即愈可能以
17、認同為中心 (而非以性為中心) 發展(Floyd & Bakeman 2006),認同發展：差異性發展軌跡(Differential Developmental Trajectories),性認同發展的里程碑 (Perrin, Cohen, Savin-Williams et al. 2004)感覺自己和別人不一樣（feeling different）受同性吸引（same-sex attraction）認同標籤（identity label）同性性行為（same-sex encounter/sexual behaviors）向別人揭露其同性性傾向/出櫃（disclosure of their
18、same-sex sexuality/coming out）戀愛關係（romance relationship）獲得正向的認同（acquisition of a positive identity）向父母出櫃（disclosure to parents）,青少年的性認同發展,性認同發展僅是成長的關鍵議題之一，而不是全部。愈受到家庭與同儕接納的非異性戀青少年，愈能夠健康地成長。沒甚麼不一樣。這樣也很好！家庭對於非異性戀青少年是否仍然是安全堡壘？,精神健康,較高(1.5至2倍)的自殺、憂鬱、焦慮、物質依賴。和偏見、歧視、社會壓力相關。,伴侶關係,愛的三角理論 (Sternberg 1986),同性
19、伴侶和異性伴侶的差別處境,性認同與伴侶關係的相互建構公民權與法律地位伴侶的界限如何建立,法律認可的重要性(Clarke et al. 2007),愛保護已建立的相互責任鼓勵原生家庭成員對於伴侶關係的認可法律及經濟上的權利與保障公眾宣示的承諾,已有法律認可的國家：婚姻(same-sex marriage),荷蘭(2001)比利時(2003)加拿大(2005)西班牙(2005)南非(2006)挪威(2009)瑞典(2009)阿根廷(2010)葡萄牙(2010)冰島(2010),美國：麻州(2004)愛荷華州(2007)加州(2008)康乃狄克州(2008)佛蒙特州(2009)華盛頓特區(2009)
20、新罕布夏州(2010)墨西哥：墨西哥市(2010),已有法律認可的國家：公民結合(civil union/partnership),丹麥(1989)、瑞典(1995)、冰島(1996)、荷蘭(1998)、法國(1999)等目前：英國、愛爾蘭、法國、德國、安道爾共和國、奧地利、盧森堡、瑞士、丹麥、芬蘭、格陵蘭、捷克、匈牙利、斯洛伐尼亞，哥倫比亞、厄瓜多、烏拉圭，紐西蘭。部分地區：澳洲、美國、墨西哥、委內瑞拉,了解同志伴侶以美國男同志及女同志伴侶為例(Peplau & Fingerhut 2007),在2000年的美國，估計約有六十萬對同性伴侶同住，其中男女各半。估計約有28%的男同志，以及44%
21、的女同志和同性伴侶同住。,了解同志伴侶以美國男同志及女同志伴侶為例(Peplau & Fingerhut 2007),關係形成：不論同性或異性伴侶，均認為情感、可依賴、共同的興趣、以及宗教上的相似性，為關係形成之重要因素。不論性傾向，男性較女性更強調外貌的吸引力、而女性較男性更強調個性特質。對於同志伴侶而言，友誼和浪漫關係或性關係之間的界限更為複雜(complex)。此外，在分手後，更易於和伴侶（親密伴侶或是性伴侶）維持友誼關係。,了解同志伴侶以美國男同志及女同志伴侶為例(Peplau & Fingerhut 2007),家務分工：同性伴侶較異性伴侶更為均分家務。女同志伴侶傾向於共同分擔家務，
22、男同志伴侶傾向於分擔不同的家務。愛情感受與滿意度：同性伴侶和異性伴侶沒有差別。若兩人權力均等度較高，或是兩人均等地涉入/奉獻於伴侶關係，則滿意度較高。,了解同志伴侶以美國男同志及女同志伴侶為例(Peplau & Fingerhut 2007),衝突與伴侶暴力衝突之頻率、以及引起衝突之議題，在各種伴侶均相似。此外，和不快樂的伴侶相較，快樂的伴侶更常使用正向的問題解決策略來溝通及處理衝突議題。曾有研究顯示(Gottman et al. 2003)，同志伴侶比異性伴侶更常使用正向溝通。承諾與關係穩定度對於各種伴侶而言，以下三因素對長期關係為重要：正向的吸引力較無目前關係外的替代選擇使得要離開關係變得
23、困難的阻障,了解同志伴侶對關係本質的研究(Green et al. 1996),52對女同志伴侶、55對男同志伴侶，居住於舊金山灣區，共同生活六個月以上。對照組為1140+218對異性戀伴侶。超過八成為白人。結果：男女同志伴侶均較異性戀伴侶更為凝聚且具彈性。其中，女同志伴侶較男同志伴侶更為如此。較凝聚且有彈性的同志伴侶，較滿意其關係。對於女同志伴侶而言，向原生家庭出櫃與否並不影響其伴侶關係滿意度、以及關係持久程度。,和關係品質相關的因素（不依性傾向而有差異）(Peplau 1991, Kurdek 1995),看重安全感、持續的關係、共享的活動、以及在一起 較不看重分開的活動及個別的自主性較多
24、的表達對於在一起這件事情，感受到較多的內在回饋較少感覺受到關係之外的其他人吸引,和關係品質相關的因素（不依性傾向而有差異）(Peplau 1991, Kurdek 1995),倘若要結束關係，感覺到有更多的阻障比較不認為兩人之間的意見不一致是有害的對另一半信任度高，認為對方是可依賴的較好的問題解決、以及協調衝突的技巧較多共享的、平等的決定感受到從關係之外而來的社會支持,同志伴侶關係的長期發展美國研究,McWhirter及Mattison在1974至1979年間，對156對關係持續1至37年不等（平均8.7年）的男同志伴侶進行深度訪談，進而提出關於男同志伴侶發展的六階段模式：（McWhirter
25、 & Mattison 1984, 1996） 融合期(yr 1)築巢期(yr 1-3)維持期(yr 3-5)合作期(yr 5-10)信任期(yr 10-20)再生期(yr 20),了解同志伴侶台灣的情況伴侶關係經營的挑戰 (謝文宜 2006),十對男同志及十對女同志伴侶(2042歲，男同志平均交往四年、女同志四年八個月)。深度訪談。質化分析。同志伴侶關係經營的挑戰法律規範社會壓力原生家庭的支持與否身分認同,了解同志伴侶台灣的情況伴侶關係經營的行動策略 (謝文宜 2006),1. 形構支持的社會網絡承諾典禮承諾作為親密關係的核心價值承諾的模式一對一的伴侶關係(8/10對男同志、10/10對女同
26、志強調)此發現不同於美國伴侶研究的結果承諾典禮與日常生活的實踐，共創關係經營的契機建立支持的社會網絡尋求重要他人的支持縮小生活圈,了解同志伴侶台灣的情況伴侶關係經營的行動策略 (謝文宜 2006),2. 共同創造維繫關係的契機相互的學習與扶持有彈性的關係朋友、家人般相互交織的關係體現在日常生活與未來規劃的實踐當中,3. 逃避與隱瞞，不敢洩漏一點風聲地理上的區隔以單身作為訴求，並對父母進行反哺教育保持心照不宣的關係以異性戀關係作為一種護身符,關係滿意度及相關因素：比較已婚夫妻、未婚情侶、同志伴侶 (謝文宜、曾秀雲 2007),不同伴侶在關係滿意度及相關因素之差異女同志伴侶較異性戀伴侶重視關係中之
27、自我揭露、有較高信任度、及較高之關係滿意度男同志伴侶在外在其他可能對象之吸引力，較其他組為高整體而言，在自我揭露程度、信任度、關係滿意度，同志伴侶高於已婚夫妻和未婚情侶此點與美國社會之研究發現有差異,關係滿意度及相關因素：比較已婚夫妻、未婚情侶、同志伴侶 (謝文宜、曾秀雲 2007),影響伴侶關係滿意度的預測因子伴侶關係滿意度較高價值觀愈相似自我揭露程度愈高信任度愈高伴侶關係滿意度較低衝突頻率高外在其他可能對象之吸引力愈高不同伴侶型態中，女同志伴侶最重視關係中之自我揭露、信任度最強、深愛之程度與關係滿意度亦最高,養育子女,男/女同志父母親和異性戀父母親在養育子女的親職角色及能力上並無差異。由同
28、性伴侶所養育的小孩在性別認同、性別氣質、性傾向，情緒及社會發展，以及精神健康等面向和異性伴侶養育的小孩並無差別。且對於多樣性更能接納。對於可能面對的偏見，孩子及父母均有能力能夠處理。,養育子女：美國小兒科醫學會的立場聲明 (Perrin et al, 2002),同志父母與非同志父母在情緒健康、親職技能、以及對於親職的態度上均無差異。沒有資料顯示讓兒童在有一或多位同志父母的家庭中長大，有任何的危害。,結語：要放在心裡的是,性傾向是複雜人類本質的一環，不是對錯、或正常與否的問題。性認同是自我發展之一環，是全然主觀的選擇，而非他人所能強加給予或改變。性傾向和性認同，只是青少年發展的眾多議題之一，也
29、僅是家庭內的眾多議題之一。家庭需要的是溝通互助和互相支持，而彼此的肯定支持是基本要素，開放彈性與不評判是一輩子的功課。家人和同志共同需要面對的，是價值觀(異性戀主義)所帶來的挑戰。接受自己，才能發展未來。,2010年高雄同志大遊行，葉媽媽的發言(引自PTT gay版, AcMaYt整理),我很高興見到你們，在高雄見到你們，可見高雄有在進步了，沒有被傳統觀念綁的死死。但是有一點太慢，我在高雄這邊、在南部，等你們十幾年了咧。早就應該走上街了，因為你們沒有錯，你們沒有錯。有很多爸爸媽媽為了這種事情，覺得丟臉。我們如果有孩子不見的，像我，這種叫做無知，真的無知。因為你們心裡，是某種無法控制自己的。因為
30、我的孩子，要不是因為我的無知，他不會死。要不是認識性別協會，我也一樣。不用說今天，我只是一個務農的農家，站在這裡出來講話，賺你們的眼淚，這種悲哀。孩子們你們要勇敢，天地創造你們這樣的一個人，一定有一個地方讓你們去爭取人權，要做自己、不要怕，你們不要怕，你們要幸福要快樂。,這幾天我有跟葉永鋕說，媽媽要來高雄，為什麼要來高雄？我覺得我是一個鄉下人，要站在這個台上，也沒有學歷也沒什麼，但是我曾經誇過海口，我救不了我的小孩，我要救跟他一樣的小孩。所以我今天必須要站出來，做給現場很多父母親，覺得說有這樣的孩子是丟臉的，但是孩子本身是沒辦法的，他們沒有錯，不對的可能就是我們生他的人，我們生他卻沒幫他平衡過
31、來。因為我的孩子，在很小的時候，我就有聽到別人叫他娘娘腔，甚至他的奶奶是客家人還叫他查某X (不好意思這裡我沒辦法打)我的心有多痛你們知道嗎？再大一點的時候，就罵他變態。我不是沒有為了這樣的事情不幫助我的孩子，我到處帶他去給醫生看，高雄醫學院竟然介紹我去看精神科。精神科醫生覺得他沒問題，就轉看心理醫師，心理醫生說，你們這些覺得他不正常的人，就是你們不正常啦！,我還去求神拜佛，問神明我的小孩怎麼會這樣？等到我認識性別平等教育協會認識的時候，我才知道，這個求醫生沒有用，一定要來看這科的啦！（指背後高雄遊行的背板）你們在座的這些人，從小受到的苦只有我知道。那種痛苦，只能躲在陰暗的角落，不敢走出來，怕
32、被笑、怕被罵。那是因為他們的無知，是他們無知，被傳統觀念壓死了。我今天看到大家，我非常的高興，因為我在電台有聽到一個人CALL IN，那個人跟主持人說： 主持人，我的兒子是同志那拜託一下你可否幫我介紹我應該帶我兒子去看哪一科？我本來也想要CALL IN進去，跟他說，要看哪一科都沒效，就是要看這科啦！ （指背後高雄遊行的背板）,謝謝各位！,分享與討論,謝謝各位！,分享與討論,了解同志伴侶以美國男同志及女同志伴侶為例(Peplau & Fingerhut 2007),性議題：在同性或異性伴侶，性活動的頻率變化均很大；且隨關係延長、該頻率一般而言會下降。不同點在於性行為的開放與否。在American Couples Study中，認為單一伴侶為重要者：男同志36%、女同志71%、異性戀妻子84%、異性戀丈夫75%同一研究中，報告曾有關係外之性行為者：男同志82%、女同志28%、異性戀妻子21%、異性戀丈夫26%。Kurdek (1991)的研究發現，在女同志伴侶關係及異性戀伴侶關係中，性的專一程度和對關係的滿意度成正相關，但在男同志伴侶中則無此相關性。,
