1、 1 太仓市明德小学体育馆内 “ 5.29” 触电 事故 调查报告 2017 年 5 月 29 日 16 时 50 分左右 ， 在 位于 太仓市 浏河镇的 太仓市 明德小学 体育馆内，太仓和讯电子有限公司工人在对舞台灯光进行调试时 发生 一起 触电事故， 造成一人死亡。 事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493号 )等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了 由监察局、公安局、教育局、长江口度假区、安监局、总工会等部门相关人员组成的 太仓市 明德小学 体育馆内 “ 5.29” 触电 事故 调查组（以下简称事故调查组） ,检察院应邀参加 。事故调查 组坚持依法依规、
2、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下： 一、事故概况 事故相关 单位名称： 太仓和讯电子有限公司 苏州禾泰信息科技有限公司 太仓市明德小学 广州市雅江光电设备有限公司 事故发生时间： ： 2017 年 5 月 29 日 16 时 50 分 许 事故发生地点： 太仓市明德小学体育馆内 2 事故类别： 触电 事故 事故等级：一般事故 事故直 接经济损失： 135 万 元 （赔 付款） 死亡人员概况 姓名 年龄 性别 伤亡 情况 籍贯 身份证号码 张志强 43 男 死亡 江苏太仓 320522197402096175 二、事故 相关 单位概况 太
3、仓和讯电子有限公司 ，地址 ： 太仓市城厢镇武陵街 7号地块，法人代表：蒋卫东 ；注册资本 ： 100 万元整 ；公司类型： 有限责任公司 （自然人独资） ；成立时间： 2011 年10 月 13日 ；营业期限： 2011年 10 月 13 日 至 2041 年 10月12 日 ；经营范围： 经销电子产品、音响设备、家用电器、家具、五金交电、计算机软硬件及辅助设备、办公用品、体育用品、通讯器材；网络工程；会议及展览服务；智能化安装施工 。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动） 。 公司有二名股东组成 -蒋卫东、张志强。 苏州禾泰信息科技有限公司， 地址： 太仓市城厢镇太平北
4、路 66 号 4#楼 101 室，法人代表：胡冰 ；注册资本： 201万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间： 2000 年 8月9 日；营业期限： 2000 年 8 月 9 日至 2030 年 8 月 8 日；经3 营范围： 计算机软件的设计；研发、销售电子产品；计算 机系统的设计、集成、安装及服务；建筑智能化工程、机电设备安装、城市道路照明工程、舞台灯光音响的咨询、设计、施工及维护；经销计算机软硬件 及辅助设备、办公设备、办公耗材、文具用品、网络设备、网络安全产品、通讯设备、音视频设备、安防产品、大屏幕拼接设备、办公家具 。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动） 广州
5、市雅江光电设备有限公司，地址：广州市花都区花山镇华辉路 18 号，法人代表陈志曼，注册资本叁仟零壹万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股） , 成立时间： 2003 年 9 月 29 日；营业期限： 2003 年 9 月 29 日至 长期 ；经营范围： 电气机械和器材制造业 (具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 ) 太仓市明德小学 ，住所：太仓市浏河镇东海路 200号；法定代表人闻中秋；经费来源；全额拨款；宗旨和业务范围：实施小学义务教育、促进基础教育发展 小学学历教育（相关社会服务） 。 2017 年 5 月 20
6、日 左右 ，苏州禾泰信息科技有限公司 通过浏河镇政府 招标接到了太仓市明德小学体育馆舞台灯光音响改造采购项目。招标结束后，苏州禾泰信息科技有限公4 司在 未与明德小学签订书面 合同 的情况下委托了太仓和讯电子有限公司负责该项目设备供货、安装及调试。苏州禾泰信息科技有限公司与太仓和讯电子有限公司 未签订书面合同 及安全 生产 管理协议 。 5 月 24 日，太仓和讯电子有限公司 由张志强作为现场负责人 组织人员开始入场安装， 事发当天安装调试的舞台 LED灯系广州市雅江光电设备有限公司 生产 。 三 、 当地监管部门履职情况 浏河镇人民政府历年来都重视学校安全工作，投入大量资金用于学校人防、技防
7、、物防的建设，每所学校均按要求安装了电子围栏、高清晰探头，确保校园内不留死角，配备4 名保安人员，确保 24小时双人双岗，每学 期不低于 2 次的安全检查，在校舍升级改造过程中，投入近 2亿元资金对不合格校舍逐步进行新建。 浏河镇主要领导及分管领导在定期检查中包括平时走访、调研、会议及校长座谈会上多次强调安全工作，对学校所存在的安全隐患及时进行排除，要求学校做好交通、食品、工程、消防等各类安全工作，做到以防为主，如发生事故直接责任人第一时间能到位，进行及时处理，并明确每个人要紧绷安全意识这根弦，牢抓安全意识不放松。 四、 事故发生经过 及救援情况 5 2017年 5月 24日 ,太仓和讯电子有
8、限公司张志强组织人员到 太仓市明德小学体育馆内 进行 电线敷设及 舞 台灯光安装 ， 张志强为现场负责人 ,LED舞台灯的供电线路也由其进行敷设完成 。 2017 年 5月 29日 下午 ，舞台灯安装基本完成。 16 时 45分 许， 张志强在约 9 米高的脚手架上对已安装好的舞台灯进行调试， 当他 左手（裸手）抓着 杆子上缠绕有连接灯具电线的灯具固定杆 ， 右手 （ 裸手 ） 触碰灯具后面的按钮 调 试 最西侧一排 第 16 个（自南向北数） LED 舞台 灯 （规格型号：YG-LED332XWTF,序列号： 17042801030026） 时发生 触电 ， 张志强缓缓倒 在了脚手架上。 随
9、后，现场工人 急救的同时 拨打“ 110” ， 公安民警和工友一起将张志强 从脚手架上抬下，并立即送往医院抢救，经抢救无效后死亡。 五 、事故原因分析和事故性质 事故发生后， 事故调查组调查取证情况： 2017 年 5 月29 日 ， 调查组 请供电公司专业人员 现场查找漏电 位置，经过测试，发现最西侧的倒数第二 个 LED灯外壳接触金属工具时产生火花放电现象（现象见现场视频） 。 2017 年 6月 1 日，调查组又 聘请技术调查专家到现场 作进一步 调查分析， 经专 家勘查现场 ， 分析如下：舞台上空共设置三排灯，最西侧的一排灯应有 18 只（其中一只还未安装） （ YG-LED332XW
10、TF， AC100-240V， 180W），灯安装在临6 时的框架长方形结构灯架上，灯架用 6mm 的镀锌钢丝绳固定在建筑物的钢梁上，灯架及钢梁均有油漆。这一排灯由两路电源采用 DZ47-63/1P.C25A 单极微型断路器控制。发生事故时张志强正在由南向北的第 16 只灯的位置进行调试；舞台灯光的电源由舞台后右侧明装在墙上的电源箱供给。低压供电保护接地为 TT 系统。三排舞台灯光电源由箱内 6 只C20-C32 微型断路器供给，这一排灯由箱内由左往右第一只开关（ C20A） 、第二只开关 (C25A)供给。这排灯 具采用三芯塑料软电缆，（ L.N.PE） 接线准确。在试送电过程中，第二只开关
11、有跳闸现象，其他二排灯的开关无跳闸现象。在进一步试送第二只开关时，当从由南向北第 16 只灯具处断开电源线的连接，则开关不跳闸；当由南向北的第 16 只灯具接上电源线，而将第 17 只灯具断开电源线时，第二只开关跳闸 （详见“ 5.29”太仓和讯电子有限公司亡人事故技术调查 专家组现场调查表） 。 根据试送电的情况， 6 月 1日当天，将由南向北第 16只灯具拆下封存，随后委托 苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所对该灯具是否漏电进行鉴定。 2017年 8 月 7日， 苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所 出具的司法鉴定意见 为 :涉案 LED灯的漏电流测试结果符合国家标准要求 ,排除灯具
12、漏电可能 （详见 苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所司法鉴定意见书 ）。 7 综合现场测试情况、现场调查分析及专业鉴定结果 ， 结合现场当事人对事故发生时的状况描述，调查组经分析 认为，新安装的 LED 舞台灯光线路中确实存在漏电情况 ， 作业人员灯光调试时安全防护 措施 不到位 ，造成触电事故发生。 事故直接原因： 现场作业环境存在漏电； 张志强 无 电工上岗证 ，带电调试 LED 灯具作业时 未戴绝缘手套 是 触电 事故发生的直接原因 。 事故间接原因 1.太仓和讯电子有限公司 及其主要负责人未认真履行安全生产 管理 职责，未组织制定 舞台灯光音响改造项目相关的安装施工方案 及带电 调
13、试灯具 作业安全操作规程 ；未及时督促检查并消除灯具调试作业现场存在的安全隐患 。 2.太仓和讯电子有限公司未对安装调试人员进行安全生产教育培训，员工安全生产意识薄弱，安全防范不到位。 3.太仓和讯电子有限公司现场带电调试灯具的作业人员未戴防护手套， 现场安全监管不到位 。 4.苏州禾泰信息科技有限公司 未认真履行安全生产 管理 职责， 未与受托方太仓和讯电子有限公司签订 书面合同及安全 生产管理协议 ， 事发时公司无人员在现场进行安全监管 。 事故性质 8 事故调查组在调查取证的基础上， 聘请 了 技术专家进行现场勘验， 并 将 怀 疑 漏电的灯具送第三方进行检测鉴定， 调查组根据取证检测情
14、况， 召开事故分析会， 通过综合分析 认定： 太仓市 明德小学 体育馆内 “ 5.29”触电事故 是一起 生产安全责任事故。 六 、事故责任分析和对责任人、责任单位 及相关单位 的处理建议 张志强 作为现场负责人， 无 电工上岗证 （仅持有国家能源局江苏监管办公室核发的电工进网作业许可证） ，带电调试 LED 灯具时 未戴绝缘手套，对事故的发生负有直接责任 。鉴于 张志强 已经死亡，免予追究相关责任。 太仓和讯电子有限公司 未认真履行 安全生产 管理 职 责， 未组织制定舞台灯光音响改造项目相关的安装施工方案； 未对 施工人员进行安全 生产 教育培训 ， 现场安全防护及监管不到位 是 事故的责
15、任方 。 建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对 太仓和讯电子有限公司 实施行政处罚。 太仓和讯电子有限公司主要负责人总经理蒋卫东，未 认真履行安全生产 管理 职责，未组织制定带电调试灯具作业安全操作规程，未及时督促检查并消除灯具调试作业现场存在的安全隐患。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安9 全生产法 相关规定，对太仓和讯电子有限公司 主要负责人总经理蒋卫东 实施行政处罚。 苏州禾泰信息科技有限公司未认真履行安全生产管 理职责，未与受托方太仓和讯电子有限公司签订 书面 合同及安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责； 事发时公司无人员在现场进行安全监管， 对事故发生
16、负有监管责任。 建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对 苏州禾泰信息科技有限公司 实施行政处罚。 太仓市明德小学 在 浏河 镇政府招投标结束后，未及时 与 中标单位 苏州禾泰信息科技有限公司签订 书面 合同 ， 建议太仓市监察局依法 依纪追责。 要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作。 七 、整改要求 事故发生后，已责令太仓和讯电子有限公司立即暂停在太仓 市 明德小学体育馆内的灯光音响设备调试作业，按照事故“四不放过”原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。 相关责任方要认真吸取事故教训，把安全生产放到重要的位置，举一反三，提高员工安全生产意识，进一步落实企业、事业单位安全生产主体责任， 杜绝各类安全事故的发生。 10 属地政府职能部门应举一反三，督促相关 单位 落实主体责任，防范事故的发生， 避免 类似 生产安全事故 再次发生 。 附： 事故调查组 成员 名单 太仓市明德小学体育馆内 “ 5.29” 触电 事故 调查组 2018 年 1 月 19 日
