1、 1 山 东 省 医疗 技 术临 床 应 用能力 技 术审 核申 请书 医疗机构名称： 申 请 技 术： 申 请 日 期： 山东省卫生 和 计划 生育 委员会 2014 年 7 月 2 填 写 说 明 一、申请书 中 各项内容，必须实事求是 填写 ，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本申请书一式 6份，用 A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证 正本及 副本 复印件（需复印全部 内容） ； 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证 明（包括医师资格证书、医师执业证书、医师职称证书 、 最高学历证书 、及相关培训证书 ） 的复印件 ； 本机构对 申请 技
2、术的医学伦理审查报告 ； 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况） ； 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施 ； 开展本技术项目的风险评估与应急预案 。 3 一、医疗机构基本情况 名称 性质 综合性医院 专科医院 其它： 所 有 制 性 质 全民所有制 股份 制 民营 医院等级 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 医疗机构医 务科联系人 手机号 办公电话 电子邮箱 传真 该 技 术 项 目 负责人 手机号 办公电话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 4 二、主要技术人员情况
3、 1.技术 项目人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士 / 本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出 生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 2.技术 项目负责人简况 5 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书编号 手机号 办公电话 医师执业证书编号 电子邮箱 1. 何时何地开始从事本 技
4、术 项目的专业工作 2. 本 技术 项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况 ： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 6 3.主要工作人员简况 A 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书编号 手机号 办公电话 医师执业证书编号 电子邮箱 1. 何时何地开始从事本 技术 项目的专业工作 2. 本 技术 项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床
5、实践、教学和主要科研情况）： 4.主要工作人员简况 B 7 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书编号 手机号 办公电话 医师执业证书编号 电子邮箱 4. 何时何地开始从事本 技术 项目的专业工作 5. 本 技术 项目专业培训（进修）情况 g) 时间： h) 地点： i) 指导医师： j) 操作例数： k) 参与例数： l) 其他需说明情况： 6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 8 5.主要工作人员简况 C 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书编号 手机号 办公电话 医师执业证书编 号 电子邮箱 7. 何时何
6、地开始从事本技术项目的专业工作 8. 本技术项目专业培训（进修）情况 m) 时间： n) 地点： o) 指导医师： p) 操作例数： q) 参与例数： r) 其他需说明情况： 9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 9 三、 开展技术项目 科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） 名称 ； 平方米。 名称 ； 平方米。 名称 ； 平方米。 名称 ； 平方米。 总面积 平方米 设 备 情 况 名 称 型号及产地 台 数 必备设备 应有设备 相关 核准登记的 诊疗项目 技 术 开 展 情 况 技术名称 该技术 开展时
7、间 工作量 （例 /年） 手术成功率 （） 备注（存活 情况） 10 四、相关辅助设施情况 手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备 参与项目相关人员（ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 重症 医学科 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） 参与项目相关人员（ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 麻醉科 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） 参与项目相关人员（ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 名称
