1、1 實踐大學 107 學年度第 1 學期獎 助 學金申請書 基本資料 中華民國 年 月 日 獎 助 學 金 名 稱 獎助學金編號 NO: 申 請 人 姓 名 性 別 男 女 申請人英文姓名 ( 與 護 照 相 同 ) 學籍 日間部 進修部 身分別 本國生 (學位生 ) 僑生 (含港澳 ) 外國學生 (學位生 ) 陸生 (學位生 ) 照片 班 級 學號 班排名 學 業 成 績 操 行 成 績 軍 訓 成 績 體育成績 聯 絡 電 話 手 機 是否申請其他 獎助學金 是 否 申請其他獎助學金編號 有 無 記 過 處 分 是 否 注意事項 1.檢附在學證明 :因學生證自 101 學年度起結合悠遊卡功
2、能故取消蓋註冊章之規定 ,凡申請校內獎助學金者可依下列方式擇一辦理 。 (1) 檢附繳費證明單 (請至校務資訊系統學雜費專區列印學雜費繳費證明單 ) (2) 影印學生證正反面影本至教務處註冊組蓋章 。 2.申請清寒獎 助 學金者，需檢附清寒證明或低收入戶證明。 3.檢附成績單正本（需加蓋教務處印章）。 4.請依各項獎 助 學金申請條件，詳填本申請書（含各項證明，並詳填家庭 概況），填寫不實者，一律不予審核 。 5.相關附件請黏貼於後面表單 。 申請人簽章： 學系（所）獎 助 學金承辦老師簽章： 備註 :1.申請書請以正楷填寫 ,如因筆跡潦草影響審查作業，需自行負責 。 2. 申請書提供之個人資
3、料僅限校務行政使用 。 13 家庭概況 監 護 人 姓 名 與監護人關係 監護人服務單位 職稱 監護人聯絡電話 行動電話： 家庭概況說明： 一、 請簡述家庭成員及成員就學狀況 二、 請簡述家庭經濟主要來源及狀況 13 在學證明 （學雜費繳費證明單）粘貼處 (請浮貼 ) - 申請任何一種獎 助 學金者需繳交 因學生證自 101學年度起結合悠遊卡功能故取消蓋註冊章之規定 ,凡申請校內獎助學金者可依下列方式擇一辦理 (1)檢附繳費證明單 (請至校務資訊系統學雜費專區列印學雜費繳費證明單 ) (2)影印學生證正反面影本至教務處註冊組蓋章 。 13 成績單粘貼處 (請浮貼 ) - 申請任何一種獎 助 學
4、金者需繳交 13 清寒證明（低收入戶證明）粘貼處 (請浮貼 ) - 申請清寒或低收入戶有關之任何獎 助 學金者請繳交 13 獎 助 學金推薦函 視所申請之獎 助 學金條件填寫 : 【例如王金海先生助學金、校外重要競賽績優獎學金、身心障礙獎學金 . 等】 推薦者簽章 ： 13 曾獲獎事蹟或服務事蹟 （例如申請 校外重要競賽績優 獎學金、績優社團 暨 服務 學習 獎學金等獎項） 獲獎事蹟或服務事蹟名稱 事蹟或名次 申請績優社團暨服務學習獎學金請於本欄填寫 學年度及擔任職務 申請績優社團暨服務學習獎學金請於本欄填寫 擔任該職務時所舉辦活動及參與比賽得獎資料 13 獲獎服務事蹟附件資料或其它證明文件粘
5、貼處 (請浮貼 ) - 13 獎助學金核發相關事宜 - 為方便本校同學申領獎助學金，請配合登錄學生本人銀行帳戶及繳交銀行存款存摺影本，以作為學校款項匯入作業之依據。 (存款帳戶包含銀行、郵局、信用合作社、農會等金融機構 ) 說明如下： 一、銀行帳戶登錄方式 至 本校首頁 在校學生 校務資訊系統 輸入學號 輸入密碼 個人專區 學生基本資料 登錄本人銀行帳戶 ，若為彰化銀行帳戶，不需負擔轉帳手續費，如為其他金融機構帳戶，則需自行負擔轉帳手續費。 二、銀行存摺影本繳交事項 : 1.申請者請隨同獎助 學金申請書繳交至收件單位 。 2.舊生曾 申領過 校內獎助學金者或曾擔任校內工讀生者免繳交 銀行存摺影
6、本 班級 學號 姓名 聯絡電話 存摺封面影本粘貼處 (限本人帳戶 ) 13 Shih Chien University Scholarship Application Form General Information Date(yyyy/mm/dd): Scholarship Title Scholarship Number NO: Name Sex Male Female Department / Grade Photo Student ID No. Class Ranking Previous Academic Performance Previous Conduct Cell Phone Number Do you have any demerit on record? Y N Signature of Applicant： Signature of Case Officer： Scholarship Procedure Department/Grade Student ID Name Phone Number Photocopy of Bankbook
