1、 2 海南省防治慢性病中长期规划 （ 2017-2025 年） 为进一步做好我省慢性非传染性疾病（简称慢性病，下同）预防控制工作，遏制慢性病快速上升的势头，全面提高人民群众健康素质，实现人民群众健康与经济社会协调发展，根据中国防治慢性病中长期规划（ 2017 2025 年） 和“健康海南 2030”规划纲要要求，结合我省实际，制定本规划 。 一、规划背景 本规划所称慢性病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。随着我国工业化、城镇化 、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患
2、病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重，慢性病已成为威胁我国和我省居民健康的一类重点疾病，影响国家经济社会发展，并成为我国和我省重大公共卫生问题之一。慢性病的发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式、遗传等因素密切相关，其影响因素的综合性和复杂性，决定了防治任务的长期性和艰巨性，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。 近年来，我省认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化医药卫 生体制改革，以建设健康海南为目标，积极开展环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善、慢性病综合防控示范区建设和全民健康生 3 活方式行动等工作，慢性病防控工作已取得初步成效。但是，慢性病防治工作仍
3、未引起我省社会各界高度关注，我省慢性病防治仍面临严峻挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防治工作机制和多部门协作的慢性病防治服务网络尚未健全，各级慢性病防治机构服务能力与人民群众的健康需求相比还有较大差距。科学制定我省慢性病防治中长期规划，大力推进慢性病综合防治工作，营造与改善健康促进环境，提高人民群众健康素 养，遏制慢性病上升趋势，降低慢性病对群众健康危害是当前需要加快解决的重要问题，将对促进我省经济社会协调发展，推进健康海南建设和全面建成小康社会具有十分重要的意义。 二、总体要求 （一）指导思想。 全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，统筹推进“五
4、位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以“健康海南 2030”规划纲要为指导，以提高人民健康水平为核心，以深化医药 卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，全面提升人民群众健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康海南建设奠定坚实基础。 4 （二）基本原则。 坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、
5、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的 社会环境。 坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。 坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。 坚持分类指导。根据不同地区、不同人
6、群慢 性病流行特征和防治需求，研究制定针对性强的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家级与省级慢性病综合防控示范区建设工作引领作用，提升各市县慢性病综合防治水平。 三 、目标与主要指标 到 2020 年，全省建立完整的慢性病防治服务体系，各级慢性病防控工作队伍进一步壮大，防控能力进一步提升；构建慢性病综合防控协调机制，逐步形成有利于慢性病防治的社会环境与工作环境，慢性病防治结合更加紧密，人群慢性病危险因素得到有效控制，因慢性病导致的过早死亡率进一步降低，力争 30 70 岁人群因心脑血管疾 5 病、癌症、慢性呼吸 系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较 2015 年降低 10%。到 202
7、5 年，全省慢性病防治服务体系和综合防治工作机制进一步完善，实现全人群全生命周期健康管理，因慢性病导致的过早死亡率下降明显，力争 30 70 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较 2015 年降低 20%，居民健康期望寿命进一步逐步提高，慢性病疾病负担得到有效控制。 海南省慢性病防治中长期规划（ 20172025 年）主要指标 主要指标 基线 2020 年 2025 年 属性 心脑血管疾病死亡率（ 1/10 万） *241.3 下 降 10% 下降 15% 预期性 总体癌症 5 年生存率（ %） *30.9 提高 5% 提高 10% 预期性 高发地区重点癌种早
8、诊率（ %） *48 55 60 预期性 70 岁以下人群 慢性呼吸系统疾病死亡率（ 1/10 万） *11.96 下降 10% 下降 15% 预期性 40 岁以上居民肺功能检测率（ %） *7.1 15 25 预期性 高血压患者管理人数（万人） 31.8 36 39 预期性 糖尿病患者管理人数（万人） 12.2 16 18 预期性 高血压、糖尿病患者规范管理率（ %） 65 68 70 预期性 35 岁以上居民年度血脂检测率（ %） *19.4 25 30 预期性 65 岁以上老年人中医药健康管理率（ %） 42.6 65 80 预期性 居民健康素养水平（ %） 10.3 大于 20 25
9、预期性 全民健康生活方式行动县（区） 覆盖率（ %） *80.9 90 95 预期性 经常参加体育锻炼的人数（万人） 300 360 450 预期性 15 岁以上人群吸烟率（ %） 32.6 控制在25%以内 控制在20%以内 预期性 人均每日食盐摄入量（克） *10.5 下降 10% 下降 15% 预期性 国家慢性病综合防控示范区覆盖率（ %） 13.6 15 20 预期性 注：基线中带“ *”指标数为全国平均值；无“ *”指标数为全省基线值。 6 四、策略与措施 （一）加强健康教育，提升全民健康素质。 1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确
10、健康观。卫生计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，定期发布健康核心信息，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体 和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行、健康促进示范场所创建等活动，提升健康教育效果，提高居民健康素养水平和重点慢性病核心知识知晓率。 2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念。教育部门要全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。工
11、会、文体、宣传等部门要倡导与鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。 卫生计生部门发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。各市县、各单位依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理；推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自 7 身健康的能力。 （二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。 1.促进慢性病早期发现。全面实施 35 岁以上人群首诊测血压和高危人群测血糖工作，及时发现慢性病患者和高危人
12、群（血压、 血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）并提供干预指导。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施，扩大基本公共卫生服务项目内容及服务人群。社区卫生服务中心和乡镇卫生院要逐步实现提供血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务能力。逐步将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入 40 岁以上人群常规体检内容。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。机关、企业事业单 位积极推行职工定期健康体检制度，将血压、血糖、血脂等慢性病核心指标和口
13、腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。积极开展国家脑卒中、心血管病、慢性阻塞性肺疾病和癌症筛查干预项目工作，探索推广应用工作机制，逐步扩大项目实施范围与效果。在国家宫颈癌、乳腺癌、上消化道癌早诊早治项目基础上，针对我省高发的肝癌、鼻咽癌等重点癌症采取综合早防早治措施，对有成熟筛查条件且早期治疗效果较好的鼻咽癌实施早期筛查与治疗策略，对与肝癌、宫颈癌密切的乙型肝病毒感染和人乳头瘤病毒感染者，要结合免疫规划策略，加强常规免疫工作， 8 推广高风险人群接种乙型肝炎与人乳头瘤病毒疫苗。 2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构
14、和医疗机构，推广我省戒烟咨询热线 12320，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。城区社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供膳食平衡、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本 效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施， 12 岁儿童患龋率控制在 30%以内。重视对老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访
15、、干预指导于一体的职工健康管理服务。 （三）强化规范诊疗，提高治疗效果。 1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治 的合理就医秩序，健全治疗 康复 长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。 9 2.提高诊疗服务质量。建设全省
16、医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。在全省各级各类医疗机构推广心脑血管病、肿瘤、糖尿病等慢性病规范化诊治技术。全 面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，逐步实现慢性病规范化诊治和康复服务，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间。推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现同级医疗机构检查、检验结果互认。 （四）促进医防协同，实现全流程健康管理。 1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。加强全省各级慢性病防控体系与队伍建设，按国家有关慢性病防治工作规划与方案要求，逐步建立健全包括疾病预防控制、肿瘤防治、心脑血管
17、疾病防治等慢性病公共卫生防治机构与队伍。发挥省疾病预防控制中心、省 肿瘤防治中心等省级慢性病公共卫生防治机构的技术支撑作用。各市县政府要加强各级慢性病防治机构队伍建设，保障各级疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构有足够能力承担日益增加的慢性病防控工作任务。各级疾病预防控制机构设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作；基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，不断拓展基本公共卫生服务范围，深化服务内涵，全面推行全科医生家庭服务模式和家庭医生签约服务；积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高慢性病患 者规范管理率和控制
18、率。 2.构建慢性病防治结合工作机制。建立健全公共卫生防治机构、 10 医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制，在医疗联合体内建立互联互通的慢性病和健康管理网络，到 2020 年形成完整的慢性病防控体系。卫生计生部门将慢性病防治工作纳入对医疗卫生机构的责任制考核目标，牵头建立业务管理协调组织。疾病预防控制等公共卫生防治机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价。医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机 构提供技术支持 。 2018 年，县级以上综合医院都要在院内建立慢性病和健康管理中心，开展移动健康咨
19、询、医疗答疑和辅导。基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗与公共卫生服务。健康教育机构负责牵头研究慢性病健康教育与健康促进策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育与健康促进活动。充分发挥医联体作用，加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。 3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责 任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病
20、高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。 （五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。 11 1.完善医保和救助政策。加强慢性病保障政策研究，完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入 手，开展特殊慢性病按人头付费，引领医疗机构的工作向疾病预防倾斜，由以单纯治疗为主向以预防为主转变。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病
21、相关保险经办服务。推行慢性病医疗救助政策，按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。 2.保障药品有效供应。优先选用 通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层药品供应的保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生按规定开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。 （六）控制危险因素，营造健康支持性环境。 1.建设健康的生产生活环境。结合“国家卫生城市”和“国家健康城市”创建，推动绿色清洁生产，改善 作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整治城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科
