1、胸心手术后病人的呼吸管理,二零零三年三月,苏醒程度的观察,清醒程度： 对刺激的反应、对答反应； 呼吸道通畅：舌下坠？ 呼吸动度： 呼吸频率及深度、咳嗽反应； 肢体活动度：有意识活动。,胸心手术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因 肺的通气和换气 缺氧和高碳酸血症 胸心手术后呼吸功能不全的预防 胸心手术后呼吸功能不全的处理 体外循环后难治性肺高压的处理,胸心手术后呼吸功能不全的原因,镇静药、肌松药的残余效应； 伤口疼痛、包扎过紧； 胸廓的完整性受损； 肺组织缺损和损伤； 胸腔内高压和肺压缩； 肺血管、肺实质的损害； 体外循环后的灌注肺； 低心排、或围术期肾功能相对或实质性减退。,胸心手
2、术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因 肺的通气和换气 缺氧和高碳酸血症 胸心手术后呼吸功能不全的预防 胸心手术后呼吸功能不全的处理 体外循环后难治性肺高压的处理,肺的通气和换气,呼吸控制 肺通气 气体交换 气体运输,呼吸控制,中枢系统： 延脑和桥脑 控制呼吸的节律和深度化学感受器：颈动脉窦、主动脉体和第四脑 室表面化学受体局部感受器：肺泡、隔膜两处机械受体隔 神 经：冰宵刺激及手术损伤,通气量,有效分钟通气量/有效潮气量潮气量： 450600 ml解剖死腔： 150175 ml有效潮气量：350450 ml有效分钟通气量=有效潮气量*呼吸频率分钟通气量中消耗量=解剖死腔*呼吸频率呼
3、吸频率越快，有效潮气量越少；,吸入气体在肺内分布由肺泡充盈时间决定： 时间常数= 肺顺应性 * 气道压力 0.4Sec =0.2 L/cmH2O * 2cmH2O/L/Sec 1T值 =0.4 Sec 肺泡充盈 63 % 2T值 =0.8 Sec 肺泡充盈 93 % 3T值 =0.4 Sec 肺泡充盈 100 % 如呼吸频率20次/分 ，吸呼比例1：2，吸气平台15%： 则每次呼吸仅占3秒，每次吸气相仅有1秒， 真正呼吸机送气仅0.85秒，正常肺泡充盈93%。 因此，当肺顺应性差、气道阻力增加时，时间常数将增大，为使同样程度的肺泡扩张将需要更长时间的吸气。,气道阻力,气体流通有赖压力的驱动 气
4、体流动需克服组织的弹性阻力 组织阻力 气体间摩擦力 气道阻力 = 大气压-肺泡压 流量,顺应性,顺应性 = 容量的变化 压力的变化 静态顺应性 = 潮气量 峰压 动态顺应性 = 潮气量 平均压,气道压力,单位时间流速所需气道两端的压力差 13 cmH2O/ L / Sec 气道阻力 = 大气压-肺泡压 气流速度 流速= 管半径4 压差 8 管长 气体粘度 气道直径变细或通道变长时需增加驱动力才能维持原有流速。压力稳定时，管径增加一倍，可使流速增加16倍。压力稳定时，管径缩小一倍，为保持原流速，压力须增加16倍。,呼吸作功,静息呼吸时正常呼吸化费每分钟耗氧24ml 占机体总耗氧量的13%；当顺应
5、性差、气道阻力增加时平静呼吸所花费耗氧量可达50%,气体交换,气体交换三因素： 1. 有效肺泡通气 2. 通气与血流比率协调（0.8） 比值降低：静脉血掺杂、增加分流 比值增加：死腔通气 3. 肺泡膜的弥散能力 气体的分子量 肺泡与肺循环间气体分压差 弥散气体溶解度 肺毛细血管膜弥散面积、距离,气体运输,氧的运输：（物理溶解、化学结合） 血氧含量：（C-O2）血液实际带的氧量 C-O2 = Hb*1.34*SO2+0.003*PO2 (1720Vol%) 物理溶解：（2%） 表示方式：氧分压 FiO在0.21时，100ml血中可溶解0.3氧气，每溶解 0.003ml氧气可产生1mmHg压力，因
6、此此时动脉血 氧分压：PaO2为100mmHg。 100 - 年龄/3 化学结合：（98%） 表示方式：氧饱和度 1克血红蛋白可结合1.34ml氧 氧饱和度=血中实际与氧结合的Hb/理论可与氧结合的Hb 动脉氧饱和度:SaO2度正常为93+/-3%,气体运输,二氧化碳的运输： 形式：溶解（5%）：100ml血中可溶解2.9ml 结合：碳酸氢盐形式（88%） 氨基血红蛋白形式（7%） 表示：PaCO2是指溶解状态的CO2所产生的压力 意义：正常的PaCO2为3545mmHg 当PaCO2 45mmHg时，通气不足，呼吸性酸中毒 当PaCO2 35mmHg时，通气过度，呼吸性碱中毒 PaCO2每增
7、加10mmHg,将使PH值降低0.08单位 PH值每改变0.1单位，将使血K+浓度降低0.5meq/L,胸心手术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因 肺的通气和换气 缺氧和高碳酸血症 胸心手术后呼吸功能不全的预防 胸心手术后呼吸功能不全的处理 体外循环后难治性肺高压的处理,缺氧和高碳酸血症,缺氧 轻度：A. 病人注意力不易集中、智力减退、定向力障碍： B. 心率加快、心搏出量增加、血压可一度升高。 重度：A. 烦躁不安、神志恍惚、谵妄、抽搐乃至昏迷； B. 心肌收缩力减弱，血压下降、心率减慢、心律失常和骤停。高碳酸血症 抑制前兴奋状态：烦躁不安、心率加快、脉搏宏大、血压上升、 痛阈提
8、高、肌张力增加、脑和冠状血管扩张。 二氧化碳麻醉：神志淡漠、肌肉震颤、间隙抽搐、昏迷； 酸中毒、高钾；血压下降、心律不齐、骤停。,胸心手术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因 肺的通气和换气 缺氧和高碳酸血症 胸心手术后呼吸功能不全的预防 胸心手术后呼吸功能不全的处理 体外循环后难治性肺高压的处理,心胸术后呼吸功能不全的预防,目的：消除高碳酸血症及低氧血症的可能因素 措施： 1. 术前加强呼吸的锻炼: 锻炼腹式呼吸 增加潮气量 预防和控制咳嗽 消除支气管痉挛 加强祛痰 2. 术中注意肺保护，消除伤害因素； 及时检测、处理肺水增多的可能因素 体外循环的肺保护和肺水增多的预防和处理 *
9、改进体外循环技术和设备的七大措施 * 用药物来抑制体外循环引起的炎症反应的七种措施,改进体外循环技术和设备的七大措施,体外循环中不使用人工氧合器，用双心室转流、自体肺氧合；体外循环中用肺动脉插管，以氧合血对肺动脉进行灌注；体外循环主动脉阻断后，向右肺动脉灌注含抗炎症物质的肺保护液；使用肝素涂层的体外循环管道，减少补体激活，来改善管道与血的生物相容性，减少血液与异物表面接触引起的炎症反应；用白细胞滤过技术，滤除体外循环中白细胞，降低体外循环后炎症反应；体外循环期间使用超滤，滤除体外循环中的过多水分和炎症介质；体外循环期间保持气道一定（7.45 提示存在碱中毒 PH值 +3 提示存在代谢性碱中毒
10、BE - 3 提示存在代谢性酸中毒AB 定义：实际碳酸氢盐 正常值：为 24mmol/L (22 27),心胸术后呼吸功能不全的处理,措施： 2. 对抗麻醉、镇静、肌松药的残余效应： 吗啡、芬太尼 纳洛酮 镇静 / 安定 氨茶硷 肌松药 非去极化肌松药 新鲜血浆 去极化肌松药 新斯的明 3. 清除呼吸道分泌物，鼓励病人咳嗽、深呼吸； 4. 镇痛和术后镇痛： 肋间神经封闭 自控镇痛（PCA）硬膜外自控镇痛 静脉自控镇痛,静脉自控镇痛配方,I号 吗啡 吗啡10mg 10支+氟哌啶2.5mg/100ml 1mg/ml II号 芬太尼 芬太尼0.1mg 10支/100ml 10ug/ml III号 曲
11、马多 曲马多100mg 8支+氟哌啶5mg/100ml 8mg/ml,心胸术后呼吸功能不全的处理,措施：5.内环境平衡的保持 酸碱平衡的判断： 1. 根据PH值，确定有无酸/碱中毒 2. 根据PaCO2 和BE与PH值的一致性判断是代谢性还是呼吸性； 3. 根据PaCO2 和BE与PH值的一致性判断是否存在复合性酸碱中毒； 4. 是否有代偿； 5. 阴离子间隙：AG=Na+ - (Cl- + HCO3 - ) 正常值为12mmol/L (1014) 酸碱紊乱的处理 * 呼吸性酸中毒：采取加强通气方法 * 低氧性乳酸酸中毒：可应用碱性药物 * 低灌注性乳酸性酸中毒：心泵衰竭的治疗,酸碱紊乱代偿预
12、计值,代谢性酸中毒的纠正,目的：补充因缓冲乳酸所消耗的碳酸氢根，提高PH值到安全水平公式：纠酸需补充的mEq 数为： kgBW * 60% * 1/3 *(0-X) 一般先用 1/3, 1/2, 2/3 经验公式：每10kg体重，欲使BE比原来少负“1” 需11.2 % NaL 2 ml 5 % Na HCO3 3.5ml 治疗的最终目标是 “- 2 ” *11.2 % NaL 1ml = 1 mEq HCO3 - 5 % Na HCO3 1ml = 0.6 mEq HCO3 - 8.4 % Na HCO3 1ml = 1 mEq HCO3 -例子：50kg的病人如因代谢性酸中毒，BE为-8，
13、 则此时需要补充的5%碳酸氢钠= 5*（8-2）*3.5=105ml 或11.2%乳酸钠=5*(8-2)*2=60ml注意：1. 补充的碳酸氢钠中，有1015%立即变成二氧化碳，如按1meq/kg/min补充， 则在1分钟内，将产生150200ml的二氧化碳，因此切忌补充太多、太快。 2. 补充碳酸氢钠时，应该加大通气量，消除补充碳酸氢钠时产生的二氧化碳。,短时间大量补充NaHCO3,1.短时间大量补充NaHCO3后，补充的碳酸氢根将产生大量的二氧化碳，弥散到细胞尤其是心肌细胞内，加重细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩。2.短时间大量补充NaHCO3后，使得细胞外液高渗、高钠，致细胞水肿，血
14、液呈高碱，冠脉易形成血栓，更造成心肌细胞缺血，坏死。3.短时间大量补充NaHCO3后，二氧化碳很快透过血脑屏障，使脑脊液的PH反常地降低，脑血流急剧下降，加重脑损害。4.短时间大量补充NaHCO3后，使得肌体PH值急剧上升，血红蛋白氧离曲线左移，导致组织水平氧释放降低。5.短时间大量补充NaHCO3后，过剧纠正代酸致PH值急剧上升的同时，引起钾离子的转移，导致严重的心律心率失常。6.细胞内迅速酸化影响乳酸清除，使乳酸增多。,纠酸的同时需注意K+、Mg+的补充,*PH值每上升0.1单位，将使K+下降0.50.6meq/L*正常血K+为3.54.5mmol/L 血Mg+为0.81.2mmol/L低
15、钾: 补充 KCl:1克 KCl可补充13.4meq的K+高钾:.肾上腺素可12分钟显效，使钾降低0.81.0 meq/l ； .10%氯化钙1020 ml，血钾并不降低，但心跳可以恢复； .补充NaHCO350meq，使钾离子向细胞内转移； .用GI：即50%的葡萄糖加胰岛素，可使血钾降低。低镁: 补充硫酸镁，1克硫酸镁可补充8.1meq的Mg+ 补充门冬氨酸钾镁，每10 ml可补充3.94.5mg的Mg+高镁: 补充氯化钙或葡萄糖酸钙,心胸术后呼吸功能不全的处理,措施 ：6. 氧疗 目的：改善低氧血。 是预防/处理组织缺氧的暂时措施，不能代替根本治疗。 方法：1. 经呼吸道内施行间歇性压力
16、通气； 2. 通过提高呼吸道内外气体分压差来促成弥散通气； 3. 利用体外循环（人工肺）装置直接氧合血液代替通气。 注意：1. 防止二氧化碳排出后综合症； 2. 进行有控给氧，以防渐进性意识障碍和呼吸暂停； 3. 控制氧浓度以防氧中毒。,给氧方法,1. 经鼻、鼻咽导管给氧:常用氧流量23升，吸入氧浓度达 30%以下，每增加1升/分钟，吸入氧浓度可增加4%。 2. 面罩给氧：在防漏条件下，面罩给氧时的氧浓度不能低 于8升/分钟，以免聚积在面罩内的呼出气被重复吸入，导 致高碳酸血症。使用Venturi面罩供氧时，氧浓度可控制在 2550%。 3. 气管内给氧行机械通气：用于保留气管导管或气管切开的
17、病人，使用机械通气是支持呼吸的重要手段，已被用来改善通气、减少呼吸作工、降低氧耗。肺弥散功能障碍导致的低氧血症时，在IPPV的基础上加用PEEP，既保留自主呼吸时气道内负压，促进腔静脉回流，又减轻右室后负荷，同时也防止了PEEP固有的并发症。 4. 人工膜肺体外氧合支持或肺灌洗术,机械通气在心胸术后的应用,机械通气的作用 1 使肺泡气体交换更充分，利于二氧化碳排出； 2 提供全部/部分呼吸所需能量，减少呼吸作功，减少耗氧； 3 持续气道正压，增加功能残气量，使血管外肺水重新分布。 几种常用的通气方式 1 辅助/控制呼吸（Assist/Control） 间歇正压通气 （Intermittent
18、Positive Pressure Ventilation IPPV） 机械辅助呼吸 （Assisted Mechanical Ventilation AMV） 2 呼气末正压通气 持续气道正压 （Continuous Positive Airway Pressure CPAP） 呼气末正压通气（Positive End Expiatory Pressure PEEP） 3 间歇强制通气 间歇强制通气 （Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 同步间歇强制通气（Synchronous I M V SIMV） 分钟强制通气 （Mandatory Minut
19、e Ventilation MMV） 4 压力支持通气 （Pressure Support Ventilation PSV） 5 反比通气 （Inverse Ratio Ventilation IRV),机械通气在心胸术后的应用,呼吸机参数的调节： 潮气量: 78 ml/kg 呼吸频率: 1218次/分 吸呼比（I :E）1:12 吸入氧浓度：麻醉状态下吸纯氧 -20cmH2O、Vd/Vt=0.30.4、RI4 cm H2O，并7 cm H2O，并10 cm H2O；4. 肺血管扩张药物的运用：经静脉或肺动脉给酚妥拉明或前列腺素E1， 如术前就有肺高压者，可在体外循环开始时就给予前列腺素E1，
20、用量为1030ng/kg/min。5. 扩张小支气管：氨茶碱；6. 气管内泡沫的祛除：气管内滴入酒精及酒精的雾化吸入7. 利尿和超滤。8. 吸入一氧化氮：NO。,吸入一氧化氮 - NO,作用机理： 1. 内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶（NOS）合成，维持血管收缩/舒张的机械平衡。 2. 吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。 3. 吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期 70% 死亡 *NO氧化生成NO2,吸入一氧化氮 - NO,4. 毒性： *高铁血红蛋白 * NO2：NO氧化生成NO2 ，暴露在氧气中的NO很快被氧
21、化为NO2，在 有水的条件下，NO2快速转化为过氧化氮化物（OONO-），过 氧化氮化物又快速地降解成细胞毒性物质：羟自由基，从而产生 肺组织病理损害。 FiO2在0.9时，持续吸入40 ppm的NO，气道内NO2为1.2ppm FiO2在0.9时，持续吸入20 ppm的NO，气道内NO2为0.4ppm FiO2在0.9时，持续吸入40 ppm的NO，气道内NO2为0.2ppm NO2毒性的预防： 1. 监测吸入NO的浓度，控制在最低有效难度，一般在520ppm； 2. 尽量缩短NO暴露在空气中的时间； 3. 监测和控制NO2 的浓度 3ppm； 4. 使用钠石灰，减轻NO2的毒性。,谢谢！,姜 桢 J 2003年3月,
