1、广州市社会保障（市民）卡申领 表 （ 医保 新参保） 申领 表编号： 单位名称： 申领人基本资料 姓 名 性 别 证件类型 A.身份证 B.护照 C.军官证 F.其他 证件号码 出生日期 民 族 以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务） 文化程度 大专以下 大专 本科 硕士 博士 婚姻状况 未 婚 已婚 其它 工作状况 就业 退休 离休 失业 无业 退职 从未就业 其他 联系方式 联系地址 邮编 住宅电话 办公电话 手机 市民电子邮箱 为了让您享受到更好的个性化服务，我们将为您开通免费使用的实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。 签名和确认： 本人已认真阅读并了解广州市社会保障（市民）卡
2、申领规则 (详见背面 )，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。 申领人签名： 年 月 日 （身份证复印件粘贴处，不得超出本框） 经审核，以上资料真实无误 (单位盖章确认 ) | 制表单位：广州市市民服务和社会保障卡管理中心 Tel:83366288 http:/ 制表日期： 年 月 日（照片回执区） 请 申领人 于 医疗保险 参保登记次月 3 日前 ， 前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡照片，并将照片回执粘贴在本区域。 过期未照相将 延迟发卡和享受医保待遇。 N1.0.5 版 广 州 市 社 会 保 障（市 民）卡 申 领 规 则 广州市社会保障（
3、市民）卡（以下简称社保（市民）卡）是遵循中华人民共和国劳动和社会保障部的统一规划，由广州市政府面向广州地区发行的多功能智能 IC 卡，目前已开通医疗保险、医院诊疗卡、住房公积金查询、养老金查询等应用功能。社保（市民）卡以 “ 一卡多用 ” 为目标，还将逐步开通社会保险、劳动就业、医疗卫生、金融支付等多方面的政府和社会服务。 第一条 申领登记 1.广 州市社会保障（市民）卡申领表 是 申领人领取 社保（市民）卡 ， 申 请使用 社保（市民）卡 应用功能和 享受 配套 服务的 申领 资料，请申领人认真核对并提供真实有效的资料，使用钢笔或签字笔清晰、端正地填写，因 申领人所 提供的个人资料不清晰 、
4、不完整 或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。 （ 1）申领人应 在“ 申领人基本资料 ” 栏中 认真如实填写 姓名、性别、证件号码等五项基本资料。 （ 2） 其他资料请申领人据实填写完整 。 （ 3） 申领人须提供本人的身份证（或护照、军官证）复印件，裁好并粘贴在 “ 身份证复印件粘贴处 ” ，粘贴时请不要超出框外。 （ 4）申领人 须于医疗保险 参保登记次月 3 日前， 自行前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡相片，并将相片回执沿虚线框剪下，粘贴于照片回执区。 照相费用为 4 元 /人次。 过期未照相将延迟发卡，申领人 将不能 按期 凭卡 享受医保待遇。 社保（市民）卡定点照相
5、馆网点名单可拨打 83366288 服务热线咨询，或登陆 http:/ 查询。 （ 5）确认申领 表中的资料无误和完整后，请申领人本人在申领 表 “ 签名和确认 ” 区中签上名字和日期确认。 2.申领 表填写完成后，请申领人 于 参保登记次月 19 日前 ， 将申领 表 交给单位经办人，由单位审核 后 盖章确认 。 3 单位经办人须于 参保登记次月 19 日后 ，携带本单位新参保人的申领 表、工本费 及其它证明材料，前往广州市医保中心上交本表 、工本费，并领取 社保（市民）卡。 第 二 条 收费标准 根据省、市物价和财政部门意见，我市社保（市民）卡工本费为每卡 20 元，属于行政事业性收费（收
6、费许可证号：粤费 FX0804），由申领人工作单位代收，并统一办理缴费手续。 第 三 条 配套服务 申领人将 随社保（市民）卡 获得免费 使用 的广州市市民电子邮箱，电子邮箱的账号和密码印制在社保（市民）卡副 本 背面，使用邮箱 需接受并遵守广州市市民电子邮局服务协议（可登陆 http:/www. GZ查询）。 第 四 条 其它 1.广州市社会保障（市民）卡申领相关问题由广州市市民服务和社会保障卡管理中心负责解释。 2.详细情况请拨打 83366288 服务热线咨询，或登陆 http:/ 查询。 广 州 市 市 民 电 子 邮 局 简 介 广州市市民电子邮局是由广州市政府主办，广州市信息化办公
7、室组织建设，广州市市民服务和社会保障卡管理中心负责管理和运维，面向广州市市民和企事业单位、以千万用 户级电子邮件系统为核心并具有网络硬盘等 多项 功能的大型公共信息服务系统，是市委、市政府的一项便民服务工程。广州市的每个市民可 用真实姓名申请一个安全可靠的免费个人电子邮箱（简称市民电子邮箱）。广州市各级政府部门、公用事业单位等将逐步通过市民电子邮箱，向市民电子邮箱用户发送最新的政务信息、公益信息 和社会保障、公用事业等领域的相关个人信息等内容。 当您领到 社保（市民）卡 时， 社保（市民）卡 副本背面将印有您的市民电子邮箱帐号和密码，请凭此登陆http:/www. GZ 使用，服务咨询热线： 83366288。
